의료급여 부당이득금 징수결정 취소청구

1. 사건개요 청구인은 000과 전문의로서 00요양병원을 운영하였던 자로, 보건복지부에서 2015. 1. 19.부터 1. 22.까지 기간 및 2016. 6. 13.부터 6. 17.까지의 기간 중 실시한 현지조사를 각각 받았다. 현지조사 결과 의료급여 비용을 부당하게 수급한 사실이 확인되었고, 피청구인으로부터 의료급여 부당이득금 40,249,640원 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 함)을 받았다. 청구인은 2015. 8. 28. 00요양병원을 폐업하고, 2015. 9. 1. 00의원을 개설함에 따라 피청구인은 00의원 대표자인 청구인을 처분 당사자로 하여 이 사건 처분을 하였다. 2. 관계법령 국민건강보험법 제57조, 제98조 의료급여법 제11조 제1항, 제23조 제1항, 제28조 3. 인정사실 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서와 답변서 등 소명자료의 각 기재내용에 따르면, 다음의 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 0000과 전문의로서 2011. 3. 11.부터 00시 00구 00동에서 00요양병원을 운영하다가 2015. 8. 28. 위 병원을 폐업하고 2015. 9. 1.부터 00시 00구 00동에서 00의원을 운영하여 왔다. 나. 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단은 2015. 1.경 전국 요양병원 중 불법ㆍ부당행위 의심기관을 선정하여 요양병원 특별점검을 실시하였는데, 00요양병원이 위 특별점검 대상기관으로 선정되었고, 보건복지부 소속 공무원 등은 2015. 1. 19.부터 1. 22.까지 이 사건 병원에 대한 현지조사(이하 ‘제1 현지조사’라 함)를 하였다. 다. 제1 현지조사 당시 청구인 및 00병원에서 수간호사로 근무했던 000이 작성·제출한 사실확인서에서 ‘수간호사 000은 2011. 5. 9.부터 현재까지 요양병원 내 수간호사로 재직하면서 간호업무 일체와 원무행정, 간병, 그리고 물리치료 중 핫팩을 입원환자에게 시행하였으며 약사 부재시 의약품 관리 등 입원환자 간호업무를 전담하지 아니하고 타업무를 병행하였으나 병동에서 근무하는 상근 간호인력으로 건강보험심사평가원에 신고됨’, ‘조리사 000은 2012. 2. 16.부터 2014. 3. 31.까지 상시 근무하지 않았으나 상근하는 조리사로 건강보험심사평가원에 신고하고 조리사 가산을 청구’한 사실, 또한 당시 영양사로 근무하였던 000의 사실확인서에서도 ‘조리사 000의 근무형태는 상근이 아니었음’을 밝히고 있다. 라. 국민건강보험공단 00지사는 2015. 7. 9.자로 ‘00요양병원에 대한 제1 현지조사 당시 청구인이 작성한 확인서 등을 검토한 결과 청구인이 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당 청구하고, 비상근 조리사를 상근한 것으로 하여 식대를 부당청구하였을 개연성이 있다’는 이유로 00요양병원에 대한 현지조사 의뢰서를 작성하여 보건복지부장관에게 제출하였다. 마. 위와 같은 현지조사 의뢰에 따라 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단은 2016. 6.경 청구인이 운영하다 폐업한 00요양병원 및 위 병원 폐업 후 청구인이 현재 운영 중인 00의원을 조사대상 기관으로 하여 2016. 6. 13.부터 2016. 6. 17.까지 현지조사(이하 ‘제2 현지조사’라 함)를 실시하면서, 조사명령서상 조사범위는 ‘건강보험 및 의료급여에 관한 제반 사항’으로, 조사대상기간은 ‘2013. 5.부터 2015. 3.까지 및 2016. 2.부터 2016. 4.까지’로 기재되어 있다. 바. 제2 현지조사 당시 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 소속 공무원들은 청구인에게 ‘간호사 000이 2011. 5. 9.부터 2015. 1. 19.까지 00요양병원에서 원무행정, 약사 부재시 의약품 관리 업무를 수행하는 등 병동간호업무를 전담하지 않았음에도 입원료 차등제 간호인력에 포함하여 산정하였고, 환자수 대 간호사의 수 비율이 18:1을 초과하는 경우 요양병원 입원료 소정점수의 10%～15%를 감산하여 청구하여야 함에도 이를 감산하지 않고 요양급여비용을 산정하여 부당하게 청구하였다’는 내용 등이 포함된 사실확인서를 징구하고자 하였으나, 청구인은 위 사실확인서에 대한 날인을 거부하였다. 한편 제2 현지조사 당시 건강보험심사평가원 소속 공무원 등은 청구인에게 00요양병원의 근무표, 식당 관련 자료 일체, 전산 DB, 수납대장, 약제 구입 증빙서류, 근로계약서, 임금대장 등을 제출할 것을 요청하였으나, 청구인은 위 병원 폐업 당시 폐기하였고, 위와 같은 자료를 제1 현지조사 당시 제출하였다는 내용의 확인서를 제출하였다. 사. 제1, 2 현지조사 이후 국민건강보험공단은 2017. 2. 13. 청구인에게 ‘국민건강보험법 제57조에 따라, ① 2011. 8.부터 2013. 5.까지 기간 중 요양병원 의료인력(간호인력) 관련 입원료 차등제 산정기준을 위반, ② 2012. 5.부터 2013. 5.까지 기간 중 입원환자 식대가산 인력관련(조리사) 산정기준을 위반하였음을 사유로 55,808,610원의 요양급여비용 환수결정을 하였으며 차기 요양급여비용 지급시 해당 환수금을 차감하여 지급하겠다’고 통보하였다. 아. 위 처분 이후 보건복지부장관, 국민건강보험공단은 청구인이 2013. 5.부터 2015. 3.까지 기간 동안 입원료 차등제 산정기준 위반 및 입원환자 식대가산 산정기준 위반을 사유로 청구인에게 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거하여 91일간의 요양기관 업무정지 처분 및 87일간의 의료급여기관 업무정지 처분(보건복지부장관), 국민건강보험법 제57조에 근거하여 100,005,140원의 요양급여비용 환수 처분(국민건강보험공단)을 각 하였다. 자. 한편 피청구인은 제1, 2 현지조사 결과를 바탕으로 청구인이 2013. 5.부터 2015. 3.까지 기간 중 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 40,249,640원의 의료급여비용을 부당청구하였음을 들어 2018. 11. 30. 청구인에게 의료급여법 제23조에 따라 위 부당청구 의료급여비용의 환수처분을 하였다. 4. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 근거법령 1) 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 국민건강보험법 제57조 제1항은 공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하도록 규정하고, 또한 같은 법 제98조 제1항은 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있음을 규정하면서, 1호에 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 한 경우를 정하고 있다. 2) 의료급여법 제11조는 급여비용의 청구와 지급에 관한 내용을 규정하면서 제1항에 의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있고, 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다고 규정하고 있다. 같은 법 제23조 제1항은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 정하고, 법 제28조 제1항은 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있음을 규정하면서 1호에 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우를 정하고 있다. 나. 이 사건 처분에 대한 판단 1) 청구인의 주장 청구인은 다음과 같은 이유로 이 사건 처분이 취소되어야 한다고 주장한다. 가) 이 사건 처분의 근거가 된 현지조사와 관련하여, 피청구인은 00요양병원 소속 간호사 000이 병동 업무가 아닌 타 업무를 병행하였다는 이유로 상근 간호인력이 아님을 전제로 청구인이 의료급여를 부당청구하였다고 판단하였는데, 000은 청구인의 승낙 하에 저장된 서식만 출력하는 일 또는 상근직인 약사의 부재시 청구인이 조제한 약을 환자에게 제공하는 정도의 부수적인 일을 거들었을 뿐이므로, 이러한 사정만으로 위 간호사가 상근 간호인력이 아니라고 볼 수는 없다. 그럼에도 현지조사당시 조사를 담당한 공무원들은 청구인 및 000에게 00요양병원이 사무장 병원에 해당하고, ‘형사고발을 하면 원장과 병원이 잘못될 수도 있다’는 취지로 협박성 발언을 하여 확인서를 징구한 후 이를 근거로 청구인이 입원료 차등제 산정기준을 위반하였다고 판단하였는바, 이 사건 처분의 처분사유를 인정할 수 없다. 나) 보건복지부 소속 공무원 등은 제1 현지조사 당시 청구인의 요양급여 및 의료급여의 적정성에 대하여 심사를 하였음에도 불구하고, 동일한 사안에 관하여 제2 현지조사를 재차 실시하였는바, 이는 일사부재리원칙 및 중복조사의 제한을 정한 행정조사기본법 제15조를 위반한 것이다. 또한 보건복지부와 피청구인 등은 동일한 위반행위에 관하여 일괄적으로 행정처분을 하지 않은 채 환수처분 3회, 업무정지처분 2회를 별도로 하였는바, 이는 조사권을 남용한 행정행위이다. 다) 피청구인은 00요양병원에서의 의료급여 부당청구를 근거로 이 사건 처분을 하였으나 이 사건 처분 당시 위 00요양병원은 폐업한 상태이므로 피청구인이 의료급여 부당이득금 환수처분을 할 상대방이 없다. 2이 사건 처분에 대한 판단 가) 처분사유가 인정되지 않는다는 주장에 관하여 (1) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). (2) 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제는 요양병원에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위한 취지에서 시행된 것으로서, 위 간호인력에 해당하기 위해서는 간호인력이 ‘입원병동에 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’하여야 한다. 그런데 앞서 본 바에 의하면, 청구인과 000은 제1 현지조사 당시 ‘000이 2011. 5. 9.부터 현재까지 요양병원 내 수간호사로 재직하면서 간호업무 일체와 원무행정, 간병, 그리고 물리치료 중 핫팩을 입원환자에게 시행하였으며 약사 부재시 의약품 관리 등 입원환자 간호업무를 전담하지 아니하고 타업무를 병행하였으나 병동에서 근무하는 상근 간호인력으로 건강보험심사평가원에 신고하였다’는 내용의 확인서를 작성하여 제출한 바 있다. 이에 비추어 00요양병원에서 근무하였던 간호사 000이 입원환자에 대한 간호업무를 ‘전담’하였다고 볼 수 없다. (3) 한편 청구인은 위 현지조사 과정에서 조사원의 강요에 의하여 위와 같은 확인서를 작성하였다고 주장하나, 갑 제10호증의 기재에 의하면 00요양병원이 사무장병원인지 여부에 관하여 수사기관에서 조사가 이루어졌던 사실이 인정되기는 하지만 그와 같은 사정만으로 청구인이 현지조사 당시 강요에 의하여 확인서를 그 의사에 반하여 사실과 다른 내용으로 작성하였다고 인정하기 부족하고, 달리 청구인의 주장을 인정할 근거가 없어, 이상과 같이 볼 때 청구인의 위 주장은 이유 없다. 나) 절차적 위반 주장에 관하여 (1) 청구인은 보건복지부 등이 제1 현지조사를 하였음에도 동일한 사안에 관하여 제2 현지조사를 재차 한 것이 일사부재리원칙을 위반한 것이라고 주장하나, 일사부재리의 원칙은 형사절차에서 유죄ㆍ무죄의 실체 판결이나 면소 판결이 있었을 때에 같은 사건에 대하여 재차 공소를 제기하여 심판을 구할 수 없다는 것으로, 행정사건에 적용되는 것이 아니므로 위 주장은 주장 자체로 이유 없다. (2) 다음으로 보건복지부 등이 동일한 사안에 대하여 중복조사를 하였는지에 관하여 살펴보면, 앞서 본 바에 의하면 제1 현지조사 당시 청구인에게 제시된 조사명령서에는 ‘요양급여 청구의 적정성에 관하여 최근 진료비 청구 시점에서 최근 1년간을 조사함’이라고 기재되어 있는 반면, 제2 현지조사 당시 청구인에게 제시된 조사명령서에는 조사대상기간이 ‘2013. 5.부터 2015. 3.까지 및 2016. 2.부터 2016. 4.까지’로 기재되어 있는바, 제1, 2 현지조사는 조사기간이 동일하다고 볼 수 없다. 게다가 제1 현지조사는 ‘의료서비스의 질, 의료기관 운영의 적정성, 건강보험법 및 의료급여법상 요양급여비용 청구의 적정성 등 제반 법규 준수 사항’ 등 병원 운영에 관한 다양한 부분을 조사대상범위로 하였음에 반해, 제2 현지조사는 제1 현지조사 과정에서 청구인, 000 등의 확인서를 통해 청구인이 요양급여, 의료급여를 부당청구하였을 개연성이 발견되자, 국민건강보험공단 대전지사의 의뢰를 받아 실시한 것으로서 위 요양급여, 의료급여에 관한 제반 사항을 조사범위로 특정하고, 조사기간을 확장하여 요양급여, 의료급여에 대한 사안을 구체적으로 확인하기 위한 목적으로 시행한 것인바, 위 각 현지조사의 목적, 구체적인 검토 범위가 동일하다고 보기 어려우므로 보건복지부 등이 실시한 제2 현지조사가 중복조사 제한을 위반하였다고 볼 수 없다. (3) 한편 청구인은 보건복지부, 국민건강보험공단, 피청구인 등이 동일한 사안에 대하여 쪼개기로 행정처분을 하여 조사권을 남용하였다고 주장하나, 요양ㆍ의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 지급받은 사실이 밝혀지는 경우, 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제57조에 따라 지급된 보험급여 상당액을 환수하고, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여법 제23조에 따라 지급된 의료급여 상당액을 부당이득금으로 환수하며, 보건복지부 장관은 국민건강보험법 제98조, 의료급여법 제28조에 근거하여 월 평균 부당금액, 부당비율에 따라 업무정지를 명하도록 되어 있는바, 보건복지부 등이 수 회에 걸쳐 환수처분이나 업무정지처분을 하였다고 하여 이를 조사권의 남용이라고 보기도 어렵다. 다) 대물적 행정처분 주장에 관하여 (1) 의료급여법 제23조 제1항은 ‘시장ㆍ군수ㆍ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다’고 규정하고 있는데, 이는 생활이 어려운 사람에게 지원되어야 할 의료급여비용을 의료기관에서 부당하게 수령한 경우 이를 환수함으로써 국고 유출 방지 및 국민보건 향상과 사회복지 증진을 도모하기 위한 취지에서 규정된 것이라 할 수 있다. (2) 한편 의료급여법 제11조 제1항에 의하면, 의료급여기관은 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있고, 개인이 운영하는 의료급여기관에 대하여 지급된 의료급여비용은 그 개설자에게 귀속되게 되는바, 부당하게 지급된 의료급여비용을 환수하는 경우에도 급여비용을 지급받은 개설자로부터 환수하는 것이 타당하고, 의료급여기관의 개설자가 부당하게 급여비용을 지급받은 후 의료기관을 폐업한 경우에도 부당이득금의 환수 필요성이 소멸한다고 볼 수 없으므로 부당하게 급여비용을 지급받은 의료기관의 개설자는 그 상당액을 부당이득금으로 반환하여야 할 것이다. 따라서 00요양병원이 폐업하였음을 들어 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 청구인의 주장은 이유 없다. 5. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.