의료급여 부당이득금환수결정 취소청구

1. 사건개요 청구인은 1998. 8. 25.부터 ○○○시 ○○읍 ○○로 21에서 “○○병원”(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 의사이다. 보건복지부는 이 사건 병원의 2011. 11.부터 2013. 10.까지 및 2014. 8.부터 2014. 10.까지의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하여 청구인이 부적정(미검사) 특수의료장비(이하 ‘이 사건 장비’라 한다)로 촬영 후 의료급여비용 청구한 사실 외 4개 항목에 대하여 의료급여 31,523,170원을 부당청구한 사실을 확인하고, 2017. 10. 30. 경기도에 이를 통보하였다. 피청구인은 2017. 10. 31. 경기도로부터 이 사건 병원의 의료급여 부정청구 내역을 통보받고, 2017. 11. 1. 처분 사전통지를 거쳐 2017. 11. 20. 청구인에게 의료급여 부당이득금 31,523,170원 환수결정 및 통지하였다. 청구인은 2018. 1. 22. 피청구인에게 의료급여 부당이득금 31,523,170원 중 부적정(미검사) 특수의료장비 촬영 후 의료급여비용 청구분인 25,838,717원 부분을 취소하여 줄 것을 요청하는 취지의 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2018. 3. 19. 이를 기각 결정하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 이 사건 처분의 위법 부당성 가) 이 사건 관리원의 법적 지위 「행정절차법」 제2조 제1호는, “‘행정청’이란 행정에 관한 의사를 결정하여 표시하는 국가 또는 지방자치단체의 기관, 또는 그 밖에 법령 또는 자치법규에 따라 행정권한을 가지고 있거나 위임 또는 위탁받은 공공단체 또는 그 기관 또는 사인을 말한다”고 규정한다. 또한 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제6조 제1항은 ‘보건복지부장관은 법 제38조 제4항에 따라 제6조의2에 따른 품질관리검사기관에 제5조 제1항의 검사업무를 위탁한다’고 규정한다. 결국 한국의료영상품질관리원(이하 ‘이 사건 관리원’이라 한다)은 보건복지부 장관으로부터 특수의료장비의 품질관리검사업무를 위탁받은 기관으로써 행정절차법상의 행정청에 해당한다. 나) 「의료급여법」 제23조의 위반 (1) 의료급여법 제23조 이 사건의 경우, 피청구인은 이 사건 장비의 품질관리검사(서류검사) 미실시와 관련하여, 청구인이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 의료급여비용을 청구한 것으로 보아 「의료급여법」 제23조 제1항을 위반하여 이 사건 처분을 한 것으로 보인다. (2) ‘속임수’의 부존재 헌법재판소는 “‘속임수’의 사전적 의미는 ‘남을 속이는 것’으로서, ‘속임수’로 급여비용을 받는다는 것은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓 작성하는 등의 방법으로 급여비용을 지급받는다는 의미로 해석될 수 있어 그 내용이 명확하다”라고 판시한 바 있다(헌법재판소 2015. 7. 30. 2014헌바298, 357, 2015 헌바120(병합) 결정). 청구인은 이 사건 장비를 이용하여 환자들에게 자기공명 전산화 단층 촬영을 한 다음 의료급여비용을 지급받았다. 청구인이 이 사건 장비를 전혀 사용하지 아니하였음에도 불구하고 이 사건 장비를 사용한 것으로 관련 서류를 작성하여 거짓으로 의료급여비용을 지급받은 것이 아니다. 즉, 이 사건은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 명백히 존재하고 관련 서류가 거짓으로 작성된 바도 없으므로, 청구인이 ‘속임수’로 의료급여비용을 지급받았다고 할 수 없다. (3) ‘그 밖의 부당한 방법’의 부존재 헌법재판소는 “‘그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받는다는 것은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계는 존재하더라도 그것이 관계 법령을 위반하거나 그러한 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당함에도 불구하고 급여비용을 지급받는다는 의미로 충분히 해석될 수 있다”고 판시한 바 있다(헌법재판소 2015. 7. 30. 2014헌바298, 357, 2015헌바120(병합) 결정). 즉, 헌법재판소는 요양기관으로부터 요양급여비용을 환수하는 것에서 나아가 요양급여비용의 5배 이하의 금액을 부과·징수하기 위해서는 급여비용의 청구원이 되는 사실관계는 존재하더라도 ① 그것이 관계 법령을 위반하여 급여비용의 지급이 부적당하거나 ② 그러한 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당하다고 볼 만한 사정이 있어야 한다고 판시하였다. 그러나 아래에서 보는 바와 같이, 이 사건에서는 청구인이 지급받은 급여비용의 지급이 부적당하거나 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여한 것으로 볼 사정이 없으므로, 청구인이 ‘그 밖의 부당한 방법’으로 의료급여비용을 받았다고 판단할 수 없다. 먼저, 이 사건은 다음과 같은 사정을 고려하면 청구인이 지급받은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당하다고 볼 수 없다. 첫째, 이 사건 장비는 등록 당시부터 정밀검사일까지 적합한 장비임이 확인되었다. 청구인은 2010. 3. 24. ○○○시에 특수의료장비 등록을 마치고, 이 사건 관리원에 신규정밀검사를 신청하여 이 사건 관리원으로부터 ‘적합’ 판정을 받았다. 또한 2012. 6. 13.에도 정밀검사 결과 ‘적합’ 판정을 받았다. 따라서 2011. 4.경 서류검사를 누락하지 않고 실시하였다면 당연히 ‘적합’ 판정을 받았을 것이다. 이처럼 청구인은 2010. 4. 8.부터 2012. 12. 31. 까지의 기간 중 2011. 4.경부터 2011. 6. 12.경까지 서류검사를 받지는 않았으나, 실제 이 사건 장비는 등록일로부터 계속하여 적합 상태에 있었고 운용상 하자가 전혀 없었던 이상 서류검사를 받지 않았다는 사정만으로 부적합한 장비를 사용하였다고 볼 수 없다. 둘째, 청구인은 이 사건 장비의 제조회사인 ○○○를 통해 이 사건 장비를 적정하게 관리하여 왔다. 청구인은 이 사건 장비의 구입일로부터 3년간 적합한 상태로 무상 관리를 받았고, 2013. 4. 1.부터 ○○○와 ‘의료장비 유지/보수 용역 계약’을 체결하여 관리를 받아오고 있다. ○○○코리아 주식회사에서도 ‘2010. 4.부터 2012. 6.까지 이 사건 장비에 대한 팬텀영상 검사를 수행하여 왔고, 그 결과 이 사건 장비가 사용에 적합한 장비였음’을 확인해 주고 있다. 따라서 청구인이 2011. 4. 14.부터 2012. 6. 12.까지 서류검사를 실시하지 아니하고 이 사건 장비를 사용하였다고는 하나, 환자들의 건강과 생명에 심대한 영향을 미치거나 국민 보건에 부정적 영향을 초래하기는커녕 정상 촬영, 정상 판독, 판독에 의한 수술, 입원, 퇴원 등의 과정이 반복적으로 이루어져 왔고, 이 사건 병원과 환자 간의 진료계약상의 권리·의무 관계가 정상적으로 완료되어 왔다. 즉, 청구인은 이 사건 장비에 대한 서류검사를 받지 않았을 뿐, 이 사건 장비는 서류검사 제1주기의 전후 및 현지조사 시에도 모두 적합 상태에 있었고 운용상의 하자는 전혀 없었으므로 청구인이 지급받은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당하다고 평가할 수 없다. 다음으로, 청구인이 서류검사를 1회 받지 아니한 사실이 있다고 하더라도 다음과 같은 사정을 고려하면 청구인이 받은 급여비용이 부적당하다고 볼 수 없다. 첫째, 청구인은 이 사건 장비의 서류검사 제1주기인 2011. 4.경 서류검사를 받기 위하여 이 사건 관리원에 제출할 모든 서류를 준비하고 있었다. 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 [별표 2]에 따르면, 서류검사의 검사항목은 인력검사, 시설검사, 정도관리기록검사, 팬텀영상검사이다. 청구원은 이 사건 관리원으로부터 각 해당 검사를 받을 수 있도록 제조사의 팬텀영상검사 등 충분한 준비를 하고 있었음에도 불구하고, 이 사건 관리원이 이 사건 장비에 관한 제1주기 서류검사 통지를 정상적으로 하였다면, 청구인도 적기에 이 사건 장비의 서류검사를 신청하고 이 사건 관리원으로부터 ‘적합’ 판정을 받았을 것이다. 둘째, 청구인에게는 이 사건 장비의 서류검사 누락에 대한 고의가 전혀 없었다. 이 사건 관리원은 서류검사 제2주기인 2012. 4.경에도 이 사건 장비에 대한 서류검사 통지를 발송하지 아니하였는데, 이를 이상하게 여긴 이 사건 병원의 직원이 2012. 4.경 이 사건 관리원에 전화하여 서류검사 통지를 하지 않은 이유가 무엇인지 문의하였고, 이 사건 관리원의 담당 공무원은 이 사건 장비가 등록되지 않았기 때문에 서류검사 통지를 발송하지 않은 것이라고 설명하였다. 이에 이 사건 병원의 직원은 담당 공무원에게 이 사건 병원의 이 사건 장비는 2010. 3. 24. 피청구인에게 특수의료장비 등록을 마쳤고 이 사건 관리원에 이 사건 장비에 관한 신규 정밀검사를 신청하여 검사 결과 2010. 4. 8. ‘적합’ 판정을 받았던 사실을 설명하였으며, 설명을 들은 담당공무원은 적합 판정을 받을 자료와 등록증을 제출받아 사실을 확인한 후, 2010. 초 경 추진한 전산화 구축 과정에서 이 사건 장비의 등록 자체가 누락되어 검사 통지도 발송되지 않은 것이라는 설명을 하였다. 이에 이 사건 병원의 직원은 담당공무원에게 제1주기 서류검사를 받지 않았는데 어떻게 하면 좋을지를 문의하였고, 담당 공무원은 2011년도 서류검사가 누락되었던 부분은 정밀검사를 신청하여 ‘적합’ 판정을 받으면 된다고 안내하였다. 위와 같이 이 사건 장비의 서류검사가 누락되었던 것은 이 사건 관리원의 업무미숙으로 인한 행정오류 때문이지 청구인이 서류검사를 회피하려고 했기 때문은 아니다. 셋째, 이 사건 장비의 서류검사가 누락된 원인은 이 사건 관리원이 서류검사신청 통보를 하지 않은 데에 있다. 「특수의료장비 품질관리검사기관의 등록 등에 관한 규정」 제8조 제1항은 ‘품질관리검사기관의 장은 [별표 2]의 품질관리검사기관의 품질보증시스템 운영기준에 따라 품질매뉴얼 및 업무절차서를 작성하여야 하며, 이 기준에 따른 품질보증시스템에 의하여 검사 업무를 수행하여야 한다.’고 규정한다. 특히 위 고시 제10조 제1항은 ‘품질관리검사기관의 장은 규칙 [별표 4] 제5호 및 제8호에 따라 검사장비에 대해 정도관리를 실시하여야 한다’고 규정한다. 서류검사의 검사 항목에는 정도관리기록검사가 포함되는바, 이 사건 관리원은 특수의료장비의 품질관리를 위하여 정기적으로 정도관리기록검사를 할 의무가 있다. 또한, 청구인은 지금까지 이 사건 병원을 개설·운영하여 오면서, 이 사건 관리원으로부터 여러 차례 서면으로 특수의료장비의 품질관리검사 신청에 관한 통지를 받아왔고, 이 사건 관리원 홈페이지 공지사항에도 ‘해당병원의 장비의 검사주기는 2개월(검사신청 1개월) 전에 서면으로 안내한다’라고 공지하고 있다. 더욱이 보건복지부의 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침」은 ‘검사시간 중에 받은 검사일자는 검사주기에 영향을 주지 않으며, 검사주기 6주 전 품질관리검사기관에서 미리 검사신청기간을 안내한다’고 규정하고 있는바, 이 사건 관리원은 위 고시에 따른 특수의료장비의 품질관리업무를 수행하기 위하여 사전에 의료기관의 개설자 등에게 특수의료장비의 검사신청기간을 통지하여야 함에도 이 사건 관리원은 이를 제대로 이행하지 않았던 것이다. 무엇보다도, 「행정절차법」 제21조 제1항은 ‘행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각 호의 사항을 당사자에게 통지하여야 한다’고 규정하고 있고, 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 제4항은 ‘특수의료장비를 설치·운영하고 있는 의료기관의 개설자등은 제3항 제1호부터 제3호까지에 따른 정밀검사를 받은 날부터 별표 2의 검사주기에 따라 서류검사와 정밀검사를 받아야 한다’고 규정하고 있으며, 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 제5항은 ‘품질관리검사를 받으려는 의료기관의 개설자 등은 특수의료장비 품질관리검사 신청서에 특수의료장비 등록증명서 사본 1부와 검사항목별 제출서류 또는 제출영상을 첨부하여 품질관리검사기관의 장에게 제출하여야 한다’고 규정하고 있다. 즉, 청구인에게 이 사건 장비에 관한 서류검사 의무 및 서류검사 신청 의무를 부과하기 위해서는 이 사건 관리원이 청구인에게 사전에 「행정절차법」 제21조 제1항 각 호에 정한 사항들을 통지할 의무가 있다. 그렇다면 청구인은 2011. 4.경부터 2012. 6. 12.경 동안의 기간에 서류검사를 1회 받지 않았다고 하더라도, 이는 이 사건 관리원이 업무미숙으로 인한 행정오류로 청구인에게 서류검사 신청 통보를 하지 않았기 때문일 뿐이다. 이 사건 장비는 구입일로부터 계속하여 적합 상태에 있었고 운용상의 하자가 전혀 없었을 뿐만 아니라, 청구인은 보험가입자 내지 피부양자와 유효한 사법상의 진료계약(「민법」 제680조의 위임계약)을 체결하였고, 이 사건 장비를 사용하여 환자들의 건강증진을 위해 힘써왔다. 따라서 청구인이 단 한 차례 이 사건 장비의 서류검사를 받지 않았다는 사정만으로 급여비용의 지급이 부적당한 것이라고 평가할 수는 없다. 참고로, 피청구인은 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결을 원용하면서 이 사건 처분을 하였으나, 위 판결은 요양기관의 개설자가 1999. 1. 19. 관할 지자체장에게 위 장비의 등록신청조차 하지 않은 채 특수의료장비를 설치하고, 이로부터 약 6년이 경과한 2005. 5. 16. 위 장비의 검사를 받고, 같은 달 19. 관할 지자체장에게 위 장비의 설치 및 사용신고를 한 사안으로서, 위 판결의 요양기관의 개설자와 청구인은 구체적인 사실관계 및 의무 위반의 정도에 큰 차이가 있다. 따라서 위 판결은 이 사건에 원용하기에 적절치 않다. 이 사건에서는 청구인이 지급받은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 명백히 존재하고, 관련 서류가 거짓으로 작성된 바도 없으며, 급여비용의 지급이 부적당하다거나 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하였다고 볼 만한 사정이 없다. 따라서 청구인이 ‘속임수가 그 밖의 부당한 방법’으로 의료급여비용을 청구하였다고 할 수 없는 이상 「의료급여법」 제23조 제1항을 위반한 것으로 평가할 수 없고, 피청구인의 이 사건 처분은 「의료급여법」 제23조 제1항에 정면으로 반한다. 다) 신뢰보호의 원칙 위배 피청구인의 이 사건 처분은 이 사건 관리원의 공적인 견해 표명을 신뢰한 청구인의 신뢰를 침해하는 것이므로 신뢰보호의 원칙에 위배되어 위법하다. (1) 의의 신뢰보호의 원칙이란, 행정청의 어떠한 행위의 존속이나 정당성을 사인이 신뢰한 경우, 보호할 가치가 있는 사인의 신뢰는 보호되어야 한다는 원칙을 의미한다. (2) 이 사건 관리원의 청구인에 대한 공적인 견해 표명 청구인은 지금까지 이 사건 병원을 개설·운영하여 오면서, 이 사건 관리원으로부터 여러 차례 서면으로 특수의료장비의 품질관리검사 신청에 관한 통지를 받아왔다. 청구인이 이 사건 관리원으로부터 서면통지 받은 내역 일부는 아래 표와 같다. 위와 같이 청구인은 특수의료장비의 검사주기 6주 또는 2달 전에 이 사건 관리원으로부터 검사신청지정일, 검사주기, 검사의 종류, 특수의료장비의 명칭, 검사 수수료 등 품질관리검사에 관한 사항을 여러 차례 서면으로 통지받았다. 더욱이 이 사건 관리원 홈페이지 공지사항에도 ‘해당 병원의 장비에 대한 검사주기는 2개월(검사신청 1개월) 전에 서면으로 안내한다’고 공지하고 있다. 또한 보건복지부의 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침」은, ‘검사시간 중에 받은 검사일자는 검사주기에 영향을 받지 않으며 검사주기 6주 전 품질관리검사기관에서 미리 검사신청기간을 안내한다’라고 규정하고 있다. 따라서 행정청인 이 사건 관리원이 청구인에 대하여 ‘특수의료장비의 품질관리검사주기 이전에 검사신청에 관한 서면통지를 하겠다’는 공적인 견해를 표명하였다고 보는 것이 타당하다. (3) 보호가치 있는 청구인의 신뢰 대법원은 ‘개인의 귀책사유라 함은 행정청의 견해표명의 하자가 상대방 등 관계자의 사실 은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위 등 부정행위에 기인한 것이거나 그러한 부정행위가 없더라도 하자가 있음을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 경우 등을 의미한다고 해석함이 상당하다’라고 판시한 바 있다(대법원 2008. 1. 17. 선고 2006두10931 판결). 장기간에 걸친 이 사건 관리원의 품질관리검사 신청에 관한 서면통지로 인하여, 청구인은 ‘이 사건 관리원이 특수의료장비의 품질관리검사 주기 이전에 검사신청에 관한 서면통지를 할 것’이라는 신뢰를 갖게 되었다. 그러나 청구인의 신뢰가 청구인의 사실 은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위 등 부정행위에서 기인한 것이 아니고, 청구인이 위와 같은 신뢰를 갖게 된 데에 청구인에게 악의나 중과실이 있다고 평가할 수도 없다. 따라서 청구인의 신뢰는 보호가치가 있다 할 것이다. (4) 인과관계 청구인이 위와 같은 신뢰를 갖게 됨으로써 청구인은 제조사로부터 꾸준히 유지·보수를 받아왔고, 이 사건 장비의 서류검사 제1주기인 2011. 4.경 서류검사를 받기 위한 충분한 준비를 하고 있었음에도 불구하고, 이 사건 장비의 서류검사를 신청하지 못하였다. (5) 선행조치에 반하는 후행처분 보건복지부는 2013. 11. 1.부터 2013. 11. 13.까지 청구인이 지급받은 의료급여비용의 적법 여부, 이 사건 장비의 서면검사가 누락된 경위 등을 파악하기 위하여 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시하였다. 그리고 피청구인은 청구인이 2011. 4. 14.부터 2012. 6. 12.까지 이 사건 정비에 대한 품질관리검사를 실시하지 아니하고 자기공명 영상진단료 등을 의료급여비용으로 청구하였다는 이유로 검사주기로부터 5~6년이 경과할 무렵부터 청구인에 대하여 이 사건 부당이득금 환수결정을 하였다. 결과적으로 25,838,717원의 이 사건 부당이득금 환수결정이 내려짐으로써 이 사건 관리원의 견해 표명을 신뢰한 청구인의 이익이 크게 침해되는 결과가 초래되었다. (6) 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있는지 여부 청구인이 위 (3)과 같은 신뢰를 한다고 하더라도, 이 사건 관리원이 품질관리검사 신청에 관한 사전통지 의무, 특수의료장비에 대한 품질관리검사 의무 및 사전통지 의무를 부담하게 되는 이상, 이 사건 관리원이 위 의무들을 성실히 이행한다면 의료서비스의 질이 하락하거나 국민 보건에 부정적 영향을 초래하는 등으로 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있다고 볼 수 없다. 라) 비례의 원칙 위배 피청구인의 이 사건 처분은 비례의 원칙에 위배되어 위법하다. (1) 의의 비례의 원칙이란, 행정의 목적과 그 목적을 실현하기 위한 수단의 관계에서 적절한 비례 관계가 있어야 한다는 원칙을 의미한다. (2) 이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 비례의 원칙에 위배되어 위법하다. 첫째, 청구인이 이 사건 병원 개설 시부터 현재까지 이 사건 장비를 포함하여 특수의료장비의 품질검사(서류검사, 정밀검사)를 받지 않은 횟수는 서류검사 단 한 차례에 불과하다. 비록 청구인이 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 제5항에 따라 이 사건 장비의 품질관리검사를 위해 이 사건 관리원에 품질관리검사를 신청하여야 하나, 청구인이 이를 위반한 것은 서류검사 단 한 차례에 불과하다. 청구인의 위 의무위반의 정도가 경미함에도 불구하고 피청구인은 2011. 4. 14.~2012. 6. 12.까지의 기간 동안 청구인이 지급받은 의료급여비용 전액을 부당금액으로 보아 환수하여야 할 의료급여비용을 25,838,717원으로 산출하였는바, 이는 청구인의 의무위반의 정도에 비하여 지나친 액수라고 할 것이다. 둘째, 피청구인은 이 사건 장비의 서류검사 제1주기로부터 약 5~6년이 경과한 뒤에야 청구인에게 이 사건 부당이득금 환수결정을 하였다. 「의료급여법」은 부당이득금 환수결정의 제척기간에 대하여 규정하고 있지는 않으나, 행정청이 법 위반사실을 알고도 장기간 제재조치를 하지 않거나 법 위반사실 발생 후 수년이 지난 후에도 아무런 제한 없이 제재를 할 수 제재를 할 수 있다고 하는 것은 법적 안정성을 침해하고 국민의 경제활동을 위축시킬 우려가 있다. 또한 행정법 위반행위보다 비난 가능성이 더 큰 범죄행위에 대해서도 공소시효를 두고 있으므로, 그보다 경미한 행정법 위반행위에 대해서도 수년이 지나면 부당이득금 환수결정 등의 조치를 할 수 없다고 해석하는 것이 타당하다. 셋째, 청구인이 이 사건 장비에 대한 서류검사 신청을 하지 못하였던 근본적인 책임은 이 사건 관리원에 있다. 피청구인은 이를 간과하고 이 사건 처분을 하였다. 이는 행청정인 이 사건 관리원의 잘못을 청구인에게 전가하는 것에 불과하다. 이 사건 관리원의 품질매뉴얼 및 업무절차서 등 관련 내부규정에는 ‘특수의료장비의 검사신청기간 사전통지’에 관한 규정이 있는 것으로 추단되는바, 이 사건 관리원은 위 고시에 따른 특수의료장비의 품질관리 업무를 수행하기 위하여 사전에 의료기관의 개설자 등에게 특수의료장비의 검사신청기간을 통지하여야 할 것이다. 마) 절차상 하자 : 의견제출 기회의 누락 대법원은 ‘금지행위 및 시설의 해제 여부에 관한 행정처분을 하면서 절차상 위와 같은 심의를 누락한 흠이 있다면 그와 같은 흠을 가리켜 위 행정처분의 효력에 아무런 영향을 주지 않는다거나 경미한 정도에 불과하다고 볼 수는 없으므로, 특별한 사정이 없는 한 이는 행정처분을 위법하게 하는 취소사유가 된다’고 판시한 바 있다(대법원 2007. 3. 15. 선고 2006두15806 판결). 「행정절차법」 제22조 제3항은 ‘행정청이 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 제1항 또는 제2항의 경우 외에는 당사자 등에게 의견제출의 기회를 주어야 한다’고 규정하고 있다. 이 사건 처분은 피청구인이 청구인에게 부당이득금 환수 의무를 부과하는 것이므로, 피청구인은 이 사건 부당이득금 환수결정과 관련하여 청구인에게 의견 제출의 기회를 주어야 한다. 그러나 피청구인은 청구인에게 의견 제출의 기회를 부여하지 아니하고 곧바로 부당이득금 환수 결정을 통보하였다. 결국 이 사건 처분은 피청구인이 「행정절차법」 제22조 제3항에 따른 의견제출의 기회를 부여하지 아니한 흠이 있고, 이는 행정처분을 위법하게 하는 취소사유에 해당한다 할 것이다. 2) 취소의 범위 대법원은 ‘피고 국민건강보험이 한 부당이득 징수 처분은 그 처분의 대상인 항목별로 일부 취소가 가능한 처분이다. 위에서 본 바와 같이 그 처분 중 선택진료비에 관한 부분은 위법하여 취소되어야 한다. 그러나 나머지 부분은 원고 병원이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 부당하다고 볼 수 없는 예외적인 사정이 증명되지 않으면 적법하므로 그렇나 사정에 대한 원고 측의 주장·입증 없이 이를 위법하다 하여 취소할 것이 아니다’라고 판시하였다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결). 「의료급여법」에 근거한 피청구인의 부당금액 산출내역은 아래와 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159271265"></img> 피청구인이 한 이 사건 처분의 사유 중 ‘부적정(미검사) 특수의료장비로 촬영 후 의료급여비용 청구’에 관한 부분은 위법하므로 그 부분에 해당하는 금액은 취소되어야 한다. 따라서 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분인 의료급여 비용 31,523,170원 환수결정 중 25,838,717원 부분은 취소되어야 할 것이다. 3) 결론 이상에서 살펴본 것처럼 이 사건 처분 중 일부는 위법 부당함을 면치 못하므로 위 처분 중 5,684,453원을 초과하는 부분을 취소하여 주시기 바란다. 나. 피청구인 주장 1) 청구인은 이 사건 처분의 사유 중 ‘특수의료장비 품질관리검사 미실시 장비 사용 후 요양급여비용 부당청구’에 관한 부분이 위법하다고 주장하고 있으며, 이에 대한 근거로 처분사유 부존재, 신뢰의 원칙 위반, 비례의 원칙 위반, 절차상 하자 등을 들고 있다. 2) 청구인의 주장에 대한 답변 가) 처분사유 부존재 관련 (1) 청구인이 인용한 헌법재판소 판시를 살펴보면, “‘그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받는다는 것은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계는 존재하더라도 그것이 관계 법령을 위반하거나 그러한 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당함에도 불구하고 급여비용을 지급받는다는 의미”한다고 판시하고 있다(헌법재판소 2015. 7. 30. 2014헌바298, 357, 2015헌바120(병합) 결정 참조). 또한, 대법원에서는 “「국민건강보험법」 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다[대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조]”고 판시하였다. 청구인은 서류검사를 받지 않았다는 사정만으로 이 사건 장비를 부적합한 장비로 보아 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하였다고 볼 수는 없다고 주장하나, 전술한 바와 같이 판례의 일관된 입장에 따르면 관계 법령을 위반하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위는 ‘그 밖의 부당한 방법’에 해당한다. (2) 또한 청구인은 의료법령 및 국민건강보험법령 등 관계 법령을 위반하였다. 「특수의료장비의 운영에 관한 규칙」 제5조 및 제7조 [별표 2]에 의거, 특수의료장비의 서류검사를 받기 위해서는 의료기관에서 정기적으로 관계서류를 첨부하여 이 사건 관리원에 서류검사를 신청[[[FOOTNOTE]]]1[[[FOOTNOTE]]]하여야 하고, 이 사건 관리원은 의료기관이 제출한 서류를 바탕으로 서류검사를 실시한 후 그 결과를 통보한다. 청구인은 2010. 4. 8. 특수의료장비인 자기공명영상촬영장치의 정밀검사를 받았다. 따라서 관련 규정에 따라 청구인은 다음 서류검사 주기인 2011. 4.경 서류검사를 신청하여야 하나 신청하지 않았고, 결국 서류검사를 받지 않아 관계 법령(의료법 및 특수장비 규칙)을 위반하였다. 또한, 「국민건강 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2012. 7. 1. 보건복지부령 제130호로 개정되기 전의 것, 「국민건강보험법」 제39조 위임에 따라 보건복지부령으로 정한 규칙) 제5조 제1항 및 [별표 1] 제8호 라목에 의거, 요양기관은 미검사(검사하지 않은) 특수의료장비를 사용하여서는 아니되는데, 청구인은 서류검사를 받지 않은 특수의료장비를 사용한 후 자기공명영상진단료 등을 요양급여비용으로 청구하였으므로 관계 법령(국민건강보험법 및 요양급여규칙)을 위반한 것이다. 이와 같이, 청구인이 관계 법령을 위반하여 지급받을 수 없는 요양급여비용을 받은 사실이 명백하므로, 처분사유가 없다는 청구인의 주장은 이유 없다. 나) 신뢰의 원칙 위반 관련 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위하여는, 첫째 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 한다(대법원 1997. 9. 12. 선고 96누18380 판결 참조). 청구인은 청구인이 서류검사를 신청하지 못한 것은 이 사건 관리원이 서류검사 신청 통보를 누락했기 때문이므로 피청구인 측에 잘못이 있으며, 피청구인 측 잘못으로 초래된 사안에 대하여 이 사건 처분을 한 것은 신뢰보호원칙에 위반된다는 취지의 주장을 하는 것으로 보인다. 그러나 관련 법령에 따르면 피청구인은 의료기관이 제출한 서류를 바탕으로 서류검사를 실시한 후 그 결과를 통보할 뿐이고, 피청구인이 청구인에게 서류검사를 사전에 통보하여야 할 법적 의무는 없다. 또한 서류검사를 사전에 통보하지 않은 피청구인의 행위가 ‘청구인은 특수의료장비를 설치·운영하는 데 있어서 서류검사를 받지 아니하여도 된다’는 취지의 공적인 견해표명이라고 볼 수도 없다. 뿐만 아니라 신뢰보호원칙이 적용되기 위해서는 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하는데, 의료법 및 특수의료장비규칙 상 특수의료장비 설치·운영기준이 모두 나와 있고, 청구인이 조금만 주의를 기울였다면 검사시기가 도래하였다는 점에 대해 충분히 알 수 있었으므로 청구인에게 귀책사유가 없다고 할 수 없다. 따라서 신뢰보호의 원칙에 위배되어 위법하다는 청구인의 주장은 이유 없다. 다) 비례의 원칙 위반 관련 이 사건 처분은 「의료급여법」 제23조에 의거하여 청구인이 특수의료장비에 대한 품질관리 검사를 실시하지 않고 부당하게 청구하여 지급받은 요양급여비 및 의료급여 비용 전부를 환수 결정한 것으로, 부당하다고 인정할만한 합리적인 이유가 있다고 보기 어려우므로 비례의 원칙에 위반되어 위법하다는 주장은 이유 없다. 라) 절차상 하자 : 의견제출의 기회 누락 청구인은 피청구인이 이 사건 처분과 관련하여 청구인에게 의견제출의 기회를 부여하지 않았다고 주장하고 있으나, 피청구인은 2017. 11. 1. 의료급여부당이득금(의료급여기관 현지조사결과 부당이득) 환수 사전통지를 하여 의견제출의 기회를 부여하였다. 3) 이상과 같이 청구인의 주장은 모두 이유 없으므로, 이 사건 청구를 기각하여 주시기 바란다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【의료법】 제38조(특수의료장비의 설치ㆍ운영) ①의료기관은 보건의료 시책상 적정한 설치와 활용이 필요하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비(이하 "특수의료장비"라 한다)를 설치ㆍ운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치ㆍ운영하여야 한다. ② 의료기관의 개설자나 관리자는 제1항에 따라 특수의료장비를 설치하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관에게 정기적인 품질관리검사를 받아야 한다. ③ 의료기관의 개설자나 관리자는 제2항에 따른 품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다. ④ 보건복지부장관은 제2항에 따른 품질관리검사업무의 전부 또는 일부를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 【국민건강보험법】 제41조(요양급여) ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 【의료급여법】 제23조(부당이득의 징수) ① 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. 제30조(이의신청 등) ① 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장·군수·구청장의 처분에 이의가 있는 자는 시장·군수·구청장에게 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 따라 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다. ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법, 이의신청에 대한 결정 및 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 【특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙】 제1조(목적) 이 규칙은 특수의료장비의 적절한 설치 및 활용을 위하여 「의료법」 제38조에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(등록) ① 「의료법」(이하 "법"이라 한다) 제38조제1항에 따른 특수의료장비(이하 "특수의료장비"라 한다)를 설치·운영하려는 의료기관의 개설자나 관리자(이하 "개설자등"이라 한다)는 해당 의료기관의 소재지를 관할하는 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록하여야 한다. 제5조(품질관리검사) ① 법 제38조제2항에 따라 특수의료장비를 설치·운영하는 의료기관의 개설자 등이 받아야 하는 정기적인 품질관리검사는 서류검사와 정밀검사로 하되, 그 내용은 별표 2와 같다. ② 제1항에 따른 품질관리검사의 기준은 별표 3과 같다. ④ 특수의료장비를 설치·운영하고 있는 의료기관의 개설자등은 제3항제1호부터 제3호까지에 따른 정밀검사를 받은 날부터 별표 2의 검사주기에 따라 서류검사와 정밀검사를 받아야 한다. [별표 2] 특수의료장비 품질관리검사의 종류(제5조제1항 관련) <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159271261"></img> 【국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙】 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 8. 의료장비 라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, 「의료법」 제38조제2항ㆍ제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 및 제7조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다. 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건의 행정심판청구서 및 답변서, 보건복지부의 “의료급여기관 현지조사 결과 행정처분 내역 통보” 공문, 이 사건 처분사전통지서 및 처분통지서, 이의신청서 및 이의신청기각결정서 등의 내용에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 1998. 8. 25.부터 ○○○시 ○○읍 ○○로 21에서 “○○병원”을 개설하여 운영하고 있는 의사이다. 나) 보건복지부는 이 사건 병원의 2011. 11.부터 2013. 10.까지 및 2014. 8.부터 2014. 10.까지의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하여 청구인이 부적정(미검사) 특수의료장비로 촬영 후 의료급여비용 청구 외 4개 항목에 대하여 의료급여 31,523,170원을 부당청구한 사실을 확인하고, 2017. 10. 30. 경기도에 이를 통보하였다. 상세내역은 아래와 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159271259"></img> 다) 피청구인은 2017. 10. 31. 경기도로부터 이 사건 병원의 가)의 의료급여 부정청구 내역을 통보받고, 2017. 11. 1. 처분 사전통지를 거쳐 2017. 11. 20. 청구인에게 의료급여 부당이득금 31,523,170원 환수결정 및 통지하였다. 라) 청구인은 2018. 1. 22. 피청구인에게 의료급여 부당이득금 31,523,170원 중 부적정(미검사) 특수의료장비 촬영 후 의료급여비용 청구분인 25,838,717원 부분을 취소하여 줄 것을 요청하는 취지의 이의신청을 하였다. 피청구인은 2018. 3 19. 위 부당이득금은 보건복지부와 국민건강보험 심사평가원에서 확정되어 통보된 부당이득금이며 이의신청 검토 결과 처분 내용에 반영할 상당한 이유가 있다고 판단되지 않는다는 취지로 청구인의 이의신청을 기각 결정 통지하였다. 라) 한편, 청구인은 2010. 3.경 자기공명 전산화 단층 촬영장치(모델명 Achieva 1.5T, 장비번호 32412, 제조연월일 2010. 2., 제조회사 ○○○, 장비번호 XXXXXXX)를 구입하여 이 사건 병원에 설치한 후, 2010. 3. 24. 피청구인에게 특수의료장비 등록을 마치고, 2010. 4.경 한국의료영상품질관리원에 신규정밀검사를 신청하여 ‘적합’ 판정을 받은 바 있다. 이후 청구인은 2011. 4.경 위 관리원에 이 사건 장비의 제1주기 서류검사를 미신청하여 검사를 받지 아니하였으며, 2012. 6. 13. 위 관리원으로부터 정밀검사 ‘적합’ 판정을 받았다. 2) 「의료법」 제38조 제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 의하면, 특수의료장비를 설치·운영하려는 의료기관의 개설자나 관리자는 해당 의료기관의 소재지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 등록하여야 하며, 위 법 제38조 제2항 및 위 규칙 제5조 [별표 2]에 의하면, 특수의료장비를 설치·운영하는 의료기관의 개설자 등이 받아야 하는 정기적인 품질관리검사는 서류검사와 정밀검사로 하되, 서류검사의 검사주기는 1년이며, 정밀검사의 검사주기는 3년이다. 「국민건강보험법」 제41조 제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제1항, [별표 1] 제8호 라목에 의하면, 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, 「의료법」 제38조 제2항 및 제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 및 제7조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다. 「의료급여법」 제23조 제1항에 의하면, 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. 같은 법 제30조에 의하면, 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장·군수·구청장의 처분에 이의가 있는 자는 시장·군수·구청장에게 이의신청을 할 수 있으며, 위 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 한다. 3) 청구인은 이 사건 처분의 처분사유가 인정될 수 없다고 주장한다. 그러나 청구인이 2011. 4.경부터 2012. 6. 12. 경까지 이 사건 장비에 관한 품질관리검사(서류검사)를 받지 아니한 사실은 인정하고 있는 점, 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조는 특수의료장비의 서류검사를 받기 위해서는 의료기관에서 정기적으로 관계서류를 첨부하여 이 사건 관리원에 서류검사를 신청하여야 한다고 규정하고 있는 점, 이 사건 관리원이 행정처분의 주체가 될 근거는 없는 점, 「국민건강보험법」 제41조 제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제1항 및 별표1 제8호 라목에서 요양기관은 미검사 특수의료장비를 사용하여서는 아니된다고 규정하고 있는 점, 특수의료장비에 관한 검사를 정기적으로 받도록 규정하고 있는 것은 국민건강관리를 위한 목적으로 철저하게 지켜져야 할 것으로 보이는 점, 청구인이 주장하는 것처럼 서류준비를 해 두었다거나 이 사건 관리원이 검사통지를 하지 않았다는 사정만으로 품질검사를 받지 않아도 된다고 해석할 수 없는 점 등을 종합하면 청구인이 품질검사를 받지 아니한 이 사건 장비를 이용하여 의료급여를 받은 것은 「의료급여법」 제23조에 정한 관계 법령을 위반하여 요양급여비용을 받은 것으로 해석된다고 할 것이다. 재차 살피건대, 청구인은 신뢰보호의 원칙에 의하여 이 사건 처분이 취소되어야 한다고 주장하나, 행정처분의 주체인 피청구인이 청구인에게 공적인 견해를 표명한 사실이 없으며 특수의료장비의 품질검사는 청구인에게 부과된 법률상 의무이므로 이 사건 품질검사를 받지 못한 것은 청구인의 귀책사유라 할 것이므로 이 사건 처분이 신뢰보호의 원칙에 위반된다 할 수 없다. 청구인은 이 사건 처분이 비례의 원칙에 위반되었으므로 취소되어야 한다고 주장하나, 이 사건 처분은 「의료급여법」 제23조에 근거한 환수결정으로 부당하다 할 수 없다. 또한 청구인은 이 사건 처분 시 의견제출의 기회가 부여되지 않았으므로 취소되어야 한다고 주장하나, 피청구인이 2017. 11. 1. 처분 사전통지를 하면서 의견제출에 관한 기회를 부여하였음이 명백하게 인정되기에 청구인의 주장은 이유 없다. 4. 결 론 그렇다면, 이 사건 심판청구는 이유 없으므로 주문과 같이 재결한다. 【각주】 1) 「특수의료장비의 운영에 관한 규칙」[별표2]에 따르면 서류검사의 주기는 1년, 정밀검사의 주기는 3년으로 정하고 있으며 정밀검사를 실시하는 경우 서류검사는 생략한다.