의료급여비용감액조정기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 박○○에 대한 급성심근경색증을 치료하면서 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하고 의료급여비를 심사청구하였으나, 피청구인은 2004. 6. 5. 박○○에 대한 진료내역을 검토한 결과 스텐트를 삽입한 아랫부분에 잔여병변이 그대로 남아 있어 고가의 재료로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 경피적 관상동맥 확장술로 인정하고 재료비(스텐트 1개)를 삭감한다고 통보하였고, 이에 대하여 청구인은 2004. 8. 5. 이의신청을 하였으며, 피청구인은 2004. 11. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 박○○은 대각분지 기시부부터 이어지는 좌전하행지에 심한 협착이 있었으며 수술결과 병변이 충분히 해결되었으므로 이에 소요되는 의료비용을 감액한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건 중 일부 필요한 경우에는 진료평가심사위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는데 이 건 처분을 함에 있어서 기존의 심사사례 및 지침을 참고하였다. <심사사례> 진료평가심사위원회(중앙분과위원회)는 2004. 4. 23. 좌전하행지에 완전폐쇄가 있어 풍선확장술 후 잔존하는 협착이 68%이면서 관상동맥 혈박관리가 발생하여 스텐트 1개를 삽입한 경우, 의사 소견에는 스텐트 삽입 직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나 요양기관에서 제출한 관상동맥 조영촬영 영상자료를 검토한 결과 스텐트가 삽입된 직상부위에 혈관박리가 남아있어 불충분한 시술로 판단되므로 수기료는 경피적 관상동맥 확장술로 인정하며 재료비는 인정하지 아니하였다. 나. 청구인이 제출한 박○○에 대한 관상동맥 조영촬영 영상자료를 검토한 결과 스텐트가 삽입된 직상부위에 혈관박리가 남아 있어 불충분한 시술로 판단하여 수기료는 경피적 관상동맥 확장술로 인정하고 재료비(스텐트 1개)를 삭감한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2004. 3. 22. ～ 3. 29. 박○○의 급성심근경색증을 치료하면서 관상동맥 조영촬영술에서 좌전하행지 중위부의 협착이 90%로 되어 3.0×15㎜ Ballon으로 풍선확장술을 시행하였고, 잔여 협착이 47%로 되어 3.0×18㎜ 약물방출 스텐트를 삽입하였다. (나) 피청구인은 2004. 6. 5. 박○○에 대한 진료내역을 검토한 결과 스텐트를 삽입한 아랫부분에 잔여병변이 그대로 남아 있어 고가의 재료로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 경피적 관상동맥 확장술로 인정하고 재료비(스텐트 1개)를 삭감하였다. (다) 이에 대하여 청구인은 2004. 8. 5. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 11. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가.및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용 의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 박○○에 대한 진료내역을 검토한 결과 스텐트를 삽입한 아랫부분에 잔여병변이 그대로 남아 있어 고가의 재료로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 경피적 관상동맥 확장술로 인정하고 재료비(스텐트 1개)를 삭감하였던바, 이는 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.