의료급여비용감액조정이의신청거부처분취소청구(손순희-1)

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 만성신부전증과 당뇨병의 진단을 받은 환자인 손○○ (여, 52세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 실시한 격리실 입원진료에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 11. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 31일분의 격리실 입원료 중 입원환자 의학관리료(40%)를 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용 62만 6,200원을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 5. 16. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 말기신부전증으로 혈액투석을 하는 환자로서 당뇨병성 괴저, 반신마비, 신경병성 방광 등으로 치료하였으며 VRE 나오는 상태로 1주마다 시행하는 선별법에서 지속적으로 검출되어 감염내과에 의뢰한 바 격리의 유지가 요구되었으며 대변에서도 VRE가 검출되어 시너시드는 적응증이 안된다하여 보존적 치료를 한 상태로 격리병실을 장기간 사용하였다 하나, 검사결과 지속적인 VRE 검출로 일반병실로의 전실시 의료진이나 기타 보호자의 접촉으로 타환자에게 감염의 위험성을 완전히 배제할 수 없고 타환자에게 감염시 그 위험도를 예측할 수 없는 상태에서 격리병실의 해제는 불가능하였으며 환자 상태가 통원할 만한 상태가 안되어 장기입원 치료가 불가피하였는바 이러한 치료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 이 건 환자의 경우 2004. 8. 20. 까지는 외래진료가 원칙인 혈액투석 외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않고 있으므로 청구인의 청구분인 2004. 7. 21.부터 2004. 8. 20.까지의 격리실 입원료 중 의학관리료를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 10년전 당뇨병, 고혈압을 진단받고 2003. 2. 3.부터 타병원에 입원하여 2003. 7월 만성신부전증으로 혈액투석을 시작했고 2003. 10. 6. 퇴원한 후 2003. 11. 26. 청구인 병원에 입원하여 12월에 당뇨병성 괴사로 좌측 엄지 발가락을 절단한 후 혈액투석만 하고 지내다가 2004. 4. 20.부터 소변배양검사에서 VRE가 검출되었고 2004. 7. 19.까지 대변검사에서도 VRE가 검출되었으며 청구인은 총 269일의 입원기간 중 2004. 4. 21.부터 2004. 7. 20.까지 90일간에 대한 격리실 입원료를 청구하였고 전액 인정되었다. (나) 청구인이 피청구인에 대하여 이 건 환자의 2004. 7. 21.부터 2004. 8. 20.까지의 격리실입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 11. 입원환자 의학관리료(40%)를 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용 62만6,200원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 5. 16. 청구인의 위 의료급여비용 청구기간을 살펴볼 때 이 건 환자의 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않는다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시에 의하면, 다음과 같이 기재되어 있다. ① 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. ② 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함. ③ 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함. (라) 중앙심사평가조정위원회의 2000. 9. 4.자 격리실 입원료 산정기준에 대한 결정사항에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. - 건강보험진료수가 및 약제비 산정기준 제1장 기본진료료 [산정지침] 10.격리실 입원료중 「면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반환자와 격리하여 치료한 경우」에 대하여 관련학회 의견 참조하여 아래와 같이 인정토록 함. 　 -아 래- 1. 면역이 억제된 환자가 격리실 입원이 반드시 필요한 경우 ① ANC or AGC가 500/mm3 이하인 경우 ② 항암제 또는 면역억제제 투여로 ANC or AGC가 500/mm3 이하로 감소된 경우 ③ 조혈모세포이식 등 이식환자에게 ANC or AGC가 500/mm3 이하로 감소되거나 급.만성이식편대숙주질환(GVHD)이 발생한 경우 ④ AIDS환자 2. 격리실 입원기간 상기 ①② ; 연3일간 ANC or AGC가 500/mm3 이상으로 회복될 때까지 상기 ③ ; 연3일간 ANC or AGC가 500/mm3 이상으로 회복될 때까지 또는 GVHD가 치료될 때까지 상기 ④ ; 감염, 합병증이 치료될 때까지 - 관련학회 의견 중 ‘VRE 양성인 환자’는 10. 격리실 입원료 (2) 일반환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반환자와 격리하여 치료한 경우에 해당된다고 보여지며, 격리실 입원기간은 세부기준 마련시까지 미생물 배양 및 동정검사 등을 참고하여 사례별로 인정함. 또한, 위의 ①～④에 해당되지는 않으나 격리실 입원이 반드시 필요한지의 판단은 사례별로 담당의 소견서, 진료내역 등을 참조하여 심사토록 함. (마) 중앙심사위원회의 2001. 7. 2.자 VRE(+)환자의 격리실입원료 인정기간에 대한 결정에 의하면, "VRE양성인 환자의 격리실입원료는 "일반환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반환자와 격리하여 치료한 경우"에 해당되므로 인정하며, 격리해제 시기는 마지막 VRE(+) 나온 시점으로부터 최대 3주까지로 한다"로 기재되어 있다. (바) 중앙분과위원회의 2003. 1. 23.자 강직성 사지마비, 간질 지속상태 등에 장기간 산정된 집중치료실입원료 인정 여부에 대한 결정사항에 의하면, "강직성 사지마비, 간질 지속상태 등으로 장기간[기청구분 659일(’99.4.24 -’02.2.20), 현청구분 89일(’02.2.21 -5.20)] 집중치료실 입원료가 산정된 동 건은 진료내역 및 의사소견서 참조결과, 호흡중추가 망가져서 ventilator weaning 조차 하기 어려운 상태임을 감안할 때 지속적인 ventilaor care는 불가피하므로 집중치료실 입원은 타당하다고 판단됨. 다만,’02.1.1부터 사망시까지 ‘no interval change'와 'stationary state'로써 의학적 치료부분에 대한 기록은 확인되지 아니하므로 현청구분의 집중치료실 입원료중 입원환자 의학관리료는 인정하지 아니함"으로 기재되어 있다. (사) 입원기록지에 의하면 2004. 7. 6. 과 2004. 7. 31. 퇴원을 유도하라고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 장기간 VRE 보균자로 2004. 6. 11. 감염내과에 의뢰한 결과 소변카테터를 제거하고 격리는 유지하고 2004. 7. 6.과 2004. 7. 31.에도 퇴원을 유도하라고 기록되어 있는 점, 2004. 7. 21.부터 2004. 8. 20.까지 외래진료가 원칙인 혈액투석 외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 확인되지 않고 있는 점, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간의 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있는 점 등을 살펴보면 이 건 환자의 마지막 VRE 배출일인 2004. 8. 3.과 결과를 비교하여 청구인의 청구분인 2004. 7. 21.부터 2004. 8. 20.까지의 격리실 입원료 중 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획작성 등 간접행위를 포함하는 의학관리료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.