의료급여비용감액조정이의신청기각결정거부처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 김○○에 대한 제4-5요추 및 제5요추-제1천추의 척추불안정증 상병을 치료하면서 중심정맥내 카테터유치술 및 금속 나사못 척추 고정술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 김○○의 전반적인 진료내역과 단순 방사선과 MRI 촬영 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 참조하여 중심정맥내 카테터유치술과 척추고정술 및 척추경나사 6개, Rod 2개, Bone chip 1개를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 316만 9,366원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 6. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 영상검사를 통한 불안정성의 소견이 교과서나 문헌에서 증명되지 않은 상황이므로 검사에서 관찰되지 않는다고 하여 분절간 불안정성이 없다고 단정할 수 없고 본인은 수술시 감압술은 시행하지 않았으며 수술장에서 제4-5요추 분절간에 극심한 불안정 소견을 보였으며 증상의 발현이 2개월이 아니고 악화가 2개월 전부터 심해진 병력이었고 초수술 후에도 요통이 지속되고 있었으며 재수술 직전에는 앉기 어려울 정도였다가 수술 후 요통은 호전된 상태인바, 이 건 환자에 대한 척추고정술은 타당하고 소신진료였음이 사료되므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 수술적 치료를 위해서는 그 대상 병소가 정확히 확인되어야 하며, 특히 유합술과 같이 장단기적인 신체적인 장애와 고비용을 초래하는 수술의 경우에는 더욱 분명한 병소의 확인이 필요하다고 판단되는바, 청구인이 제출한 MRI 사진에서 불유합이나 불안정성의 소견을 확인할 수 없으며 제4-5요추 및 제1천추는 퇴행성 변화도 확인하기 어렵고 유합술이 불가피한 병소를 확인할 수 없음에도 불구하고 척추고정술 등을 시행한 사실이 확인되므로 중심정맥내카테터유치술과 척추고정술 및 재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정하여 행한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 43세 된 여자환자로서 5년 전부터 하부요통 및 좌측 방사통이 있어 3년전 제5요추-제1천추의 관절 유합술을 시행받았으나 최근 2개월전부터 증상이 악화되어 2004. 8. 4. 청구인병원에 입원하였고, 피청구인은 2004. 8. 5. 이 건 환자에 대하여 제4-5요추 및 제5요추-제1천추에 척추고정술을 시행하면서 척추경나사 6개, Rod 2개 및 Bone chip 1개를 사용하였다. (나) 청구인이 이 건 환자의 수술에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 중심정맥내카테터유치술은 중심정맥압을 Check하거나 중심정맥영양법 혹은 항암요법 등을 시행하기 위해 혈관내에 관을 시술하는 것으로 동건의 경우 반드시 필요한 진료가 아니라고 판단되며 진료기록부상에도 동 시술의 시행이 확인되지 아니하고, 이 건 환자의 영상검사에서 불유합이나 불안정성의 소견 및 광범위한 감압이 불가피한 소견을 확인할 수 없고 환자의 증상이 발현된 지가 2개월 정도이며 뚜렷한 병소를 확인할 수 없고 재수술의 경우임을 고려한다면 본 수술의 불가피성에 대한 의학적 타당성을 확인할 수 없으므로 청구인이 행한 중심정맥내카테터유치술과 척추고정술 및 재료(척추경나사 6개, Rod 2개, Bone chip 1개)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 의료급여비용 316만 9,366원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 1. 21. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 6. 15. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (다) 진료심사평가위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함 (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 중심정맥내카테터유치술은 중심정맥압을 Check하거나 중심정맥영양법 혹은 항암요법 등을 시행하기 위해 혈관내에 관을 시술하는 것으로 이 건 환자의 경우 반드시 필요한 진료가 아닐 뿐만 아니라 진료기록부상에도 동 시술의 시행이 확인되지 아니하고, 이 건 환자의 영상검사에서 불유합이나 불안정성의 소견 및 광범위한 감압이 불가피한 소견을 확인할 수 없고 재수술의 경우임을 고려한다면 본 수술의 불가피성에 대한 의학적 타당성을 확인할 수 없다는 이유로 피청구인이 척추성형술 및 재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로서 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.