의료급여비용감액조정이의신청기각결정거부처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 김○○에게 방사선요법 및 자가골수 조혈모세포이식 등을 시행한 후 신장의 성장속도가 저하되었다는 이유로 유트로핀주를 투여하고 그 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 유트로핀주 30×1에 대한 의료급여비용 97만 7,550원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 12. 21. 이의신청을 하자, 피청구인은 동 건은 2004. 8. 진료분으로서 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2004-53호, 2004. 9. 1. 공포ㆍ시행)을 적용받을 수 없기 때문에 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 2005. 4. 14. 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김○○이 뇌하수체자극 검사에 반응이 없고 3% 미만의 신장성장 속도에 해당되므로, 치료과정상 투여된 유트로핀에 대하여 의료급여비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구인은 김○○이 12세 여자 환자로서 2000. 3. 14. 비호지킨림프종으로 진단받고 자가말초혈액 조혈모세포이식 및 방사선요법을 시행하였으나 급성림프성 백혈병으로 재발되어 2001. 7. 25. 자가골수 조혈모세포이식을 시행한 이후 유트로핀주의 투여가 불가피하였다고 하나, 보건복지부 고시 제2004-13호(2004. 2. 27.)에서는 유트로핀주를 "뇌하수체절제환자 또는 뇌하수체절제를 포함한 뇌종양수술환자로 1가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자"에게 투여하도록 하다가 보건복지부 고시 제2004-53호(2004. 9. 1.)에서 "기질적인 원인으로 인하여 뇌하수체기능이 저하된 경우(예 : 뇌하수체절제술, 방사선치료 등)에서 방사선 치료 등으로 인한 뇌하수체기능이 저하된 경우로 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자"에게 투여하도록 변경되었던바, 동 건은 전신에 방사선요법을 시행한 경우에 신장성장속도가 저하되고 역연령이 3% 미만으로 유트로핀주를 투여하였으나, 고시가 변경되기 이전인 2004. 8. 9. 처방하여 심사조정한 것이므로 청구인의 청구는 이유 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항[보건복지부 고시 제2004 - 53호(2004. 9. 1. 개정ㆍ시행)로 개정되기 전의 것을 말한다] 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구명세서 처리현황, 의료보험진료비 청구서 보완자료, 의무기록지, 퇴원요약지, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 김○○의 비호지킨 림프종을 치료하기 위하여 2000. 3. 14. 자가말초혈액 조혈모세포이식을 시행하였으나 재발하여 전신에 방사선요법을 시행하였고, 급성림프성 백혈병으로 2001. 7. 25. 자가골수 조혈모세포이식을 시행한 후 뇌하수체 기능저하증이 발생하여 2004. 2. 2.부터 성장호르몬을 처방하였으며 2004. 8. 9. 유트로핀주 41U 30×1을 투여하였다. (나) 청구인이 2004. 10. 1. 위 김○○의 의료급여비용에 대하여 피청구인에게 심사청구를 하자, 피청구인은 2004. 11. 2. 유트로핀주 30×1와 관련된 의료급여비 97만 7,550원을 감액하였다. (다) 이에 대하여 청구인은, 2004. 12. 21. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 "「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2004-53호, 2004. 9. 1.)에 의거 성장호르몬제 유트로핀(주)은 기질적인 원인으로 인하여 뇌하수체기능이 저하된 경우 즉, 뇌하수체절제술을 시행한 경우 1가지 이상 성장호르몬유발검사로 확진된 자, 방사선 치료 등으로 인한 뇌하수체기능이 저하된 경우 2가지 이상 성장호르몬유발검사로 확진된 자에 대하여 인정하나, 동 건은 2004. 8. 진료분으로 고시변경 전의 진료분이므로 귀원의 이의를 인정할 수 없음을 알려드립니다"라는 내용으로 청구인에게 2005. 4. 14. 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 및 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 시행규칙 제5조제2항의 규정에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」[보건복지부 고시 제2004 - 53호(2004. 9. 1. 개정ㆍ시행)로 개정되기 전의 것을 말한다. 이하 같다]에서 유트로핀주는 "뇌하수체절제환자 또는 뇌하수체절제를 포함한 뇌종양수술환자로 1가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자"에 대하여 투여하는 경우에 요양급여로 인정하도록 하고 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 2004. 8. 9. 김○○에게 유트로핀주 41U 30×1을 투여하였던바, 그 당시 적용되는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 의하면, 유트로핀주는 "뇌하수체절제환자 또는 뇌하수체절제를 포함한 뇌종양수술환자로 1가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자"에 투여하는 경우에만 요양급여로 인정하도록 되어 있는데, 이 건에서는 방사선 치료 등으로 인하여 뇌하수체기능이 저하된 경우임에도 유트로핀주를 투여하였고, 이 건에서 유트로핀주의 사용이 특별히 필요하였다고 볼 만한 근거자료가 미약하여 이 건 의료비용이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.