의료급여비용감액조정이의신청기각결정거부처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 불안정성 협심증의 진단하에 2004. 5. 4. 청구인 병원에서 청구외 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 Taxus Stent 3개와 Balloon Catheter 2개를 사용하였다는 이유로 이에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술이라는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술(추가혈관)은 경피적관상동맥확장술(추가혈관)로 인정하며 치료재료대로 Balloon Catheter 1개와 Taxus Stent 1개를 심사조정하고 의료급여비용 313만3,040원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 20. 이의신청을 하자, 피청구인이 2005. 5. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 이전에 오래된 심근경색증으로 하루에도 수차례 심한 흉통이 지속되어 내원한 불안정성 협심증 환자로서 중재적 시술 전후로 동성서맥, 저혈압 소견 보여 대동맥내 발룬펌프 및 일시적인 인공심박동기를 삽입한 후 중재적 시술을 시행하면서 상태가 많이 악화되었고 넓은 범위의 혈관 영역을 갖는 좌전하행지 부위의 중위부에서 원위부까지 범발성인 협착 병변이 있었으며 풍선확장술 이후 잔여협착이 80% 이상 되었고 혈관박리가 발생되면서 관상동맥 혈류흐름의 장애가 증명되었는바, 이러한 혈관박리는 전체 좌전하행지를 폐색시킬 위험성이 높으므로 스텐트를 삽입한 것으로서 그 결과 좌전하행지의 박리도 잘 봉함되었고 환자의 증상도 사라졌으며 넓은 부위의 심근을 공급하는 좌전하행지의 병변을 치료하는 과정에서 풍선 시술 후 잔여협착과 함께 좌전하행지 전체의 혈류가 차단될 위험성이 높은 혈관박리에 대해 스텐트를 삽입한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, Balloon Catheter는 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우에 인정되는 것인데 이 건 환자의 경우 3혈관의 혈관구경 차이는 1.0㎜ 미만으로 보여지므로 Balloon Catheter는 크기를 잘 선택하여 기압을 넣는 압력 차이로 충분히 극복할 수 있고, 좌전하행지의 병변에 삽입한 약물방출 Stent인 Taxus Stent는 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 부분적으로 중위부에만 삽입된 Stenting으로 원위부에는 관상의 90% 협착병변이 그대로 남아 있으므로 원위부까지 흐르는 혈류흐름에는 큰 차이가 없고 동 시술과 같은 경우에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높아 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술이라고 할 수 있으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지, 영상자료 CD 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 1997년 급성심근경색증을 진단받고 투약해오다 2003. 10. 관상동맥조영술 결과 3혈관질환으로 관상동맥 우회로 이식술을 권유받았으나 환자가 거절하였고 평상시 오르막길을 오를 때 하루에도 수차례 흉통이 있어 나이트로글리세린을 투여하면 호전되다가 최근에는 휴식시에도 흉통이 수차례 발생하면서 2004. 5. 3. 입원하였고 익일 관상동맥조영술상 좌전하행지 중위부에 90% 범발성 협착, 원위부에 관상의 90% 협착, 제2대각분지에 범발성 90% 협착, 좌회선지 근위부에 범발성 90% 협착, 원위부에 관상의 90% 협착, 우관상동맥 근위부에 관상의 75% 협착, 중위부에 관상의 50% 협착, 원위부에 범발성 80% 협착, 후측부동맥에 관상의 99% 협착이 확인되어 청구인은 중재적 시술을 시작하였으나 동성서맥, 저혈합 소견 보여 대동맥내 발룬펌프 및 일시적인 인공심박동기를 삽입한 후 좌전하행지 중위부에 2.5×20㎜, 1.5×20㎜, 2.5×20㎜ Balloon으로 확장하였으나 잔여협착 80%와 혈관박리가 발생하여 첫 번째 2.25×16㎜ Taxus Stent를 삽입하고, 두 번째 2.75×32㎜ Taxus Stent를 삽입한 후 세 번째 2.75×20㎜ Taxus Stent를 삽입하였으며 후측부동맥에는 2.5×12㎜ Balloon으로 풍선확장 후 잔여협착이 40%로 확인되었으며, 우관상동맥 근위부에는 2.5×12㎜ Balloon으로 풍선확장 후 잔여협착 70%와 혈관박리가 발생하여 3.0×24㎜ Taxus Stent를 삽입하였고 Taxus Stent 1개는 100/100 본인부담 처리되었다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 시술에 사용한 재료대 등 의료급여비용을 신청하자 피청구인은 2004. 7. 24. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 약물방출 스텐트(Cypher stent) 1개와 Balloon Catheter 1개에 대한 의료급여비용 313만 3,040원을 감액 조정하였고, 청구인이 2004. 9. 20. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 5. 4. 이 건 환자의 경우 Balloon Catheter는 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우에 인정되는 것인데 이 건 환자의 경우 3혈관의 혈관구경 차이는 1.0㎜ 미만으로 보여지므로 Balloon Catheter는 크기를 잘 선택하여 기압을 넣는 압력 차이로 충분히 극복할 수 있다고 할 수 있고, 좌전하행지의 병변에 삽입한 약물방출 Stent인 Taxus Stent는 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 부분적으로 중위부에만 삽입된 Stenting으로 원위부에는 관상의 90% 협착병변이 그대로 남아 있으므로 원위부까지 흐르는 혈류흐름에는 큰 차이가 없고 동 시술과 같은 경우에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같다. 　 1) 관상동맥용 스텐트의 적응증 - 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변 - 관상맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 　 2)인정갯수 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. 　 3)혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (라) 보건복지부고시(고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 치료재료 인정기준은 다음과 같다. 　 - 다 음 - 가. Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catherter는 좌ㆍ우 측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt.Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0㎜ 이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함. 나. Guiding Catheter는 Balloon Catheter와 달리 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌ㆍ우측 부위별로 1개씩 인정 다. 기타 재료 : Introduce 1개, Y-Connector 1개 라. 조영제, Film : 실사용량으로 인정 (마) 중앙분과위원회는 2004. 4. 23. p-LAD 부위에 시행한 스텐트삽입술 및 coronary stent 1개 인정여부에 대하여, 동건은 LAD에 total occlusion이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68% 있으면서 coronary dissection)가 발생하여 stent(1개)를 삽입한 경우로, 의사소견서상에는 stent 삽입 직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 coronary angiogram 영상자료를 검토한 결과, 스텐트가 삽입된 직상부위에 dissection이 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 수기료는 경피적관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하며 재료대(stent 1개)는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (바) 중앙분과위원회는 2005. 6. 10. m-LAD 부위에 시행한 자656 관상동맥스텐트 삽입술 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정하였다. - 동건은 Chest pain, DOE 증상으로 내원하여 실시한 CAG(corony angiogram)상 3vessel disease 진단하에 m-RCA(70-80% stenosis)와 m-LAD(70% stenois)부위에 ballooning을 시행한 후 BP 떨어지면서 m-LAD에 total occlusion 발생하여 PTCA&stenting을 시행한 경우로 풍선확장술 후 혈관의 박리현상과 석회화가 심하였고 환자가 쇽 상태라 비록 m-LAD의 혈관크기가 작지만 스텐트삽입술을 시행할 수 밖에 없었다고 요양기관에서 이의를 제기함. 이에 영상자료 참조할 때, m-LAD의 혈관크기가 작으나 부위가 mid이고 total occlusion이 발생하였으므로 스텐트삽입술은 타당하다고 판단됨. 그러나, 동건은 심사청구사유서에서 "심한 3혈관질환으로 관상동맥우회로수술이 불가피한 상황이었으나 수술의 위험성이 커서 우관상동맥의 심한 협착에 대해서만 풍선확장술을 시도하고 수술을 시행하기로 계획하였다"고 하나, 관혈적 수술(CABG)의 indication에 중재적 시술을 선행한 것은 납득하기 곤란함. 또한, CABG 수술을 계획한 상태에서 약물방출스텐트(CYPHER stent)까지 사용한 것도 과하다고 판단되므로 동건의 스텐트삽입술 및 약물방출스텐트는 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 넓은 부위의 심근을 공급하는 좌전하행지의 병변을 치료하는 과정에서 풍선 시술 후 잔여협착과 함께 좌전하행지 전체의 혈류가 차단될 위험성이 높은 혈관박리에 대해 스텐트를 삽입한 것은 적합한 시술이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 「의료급여법 시행규칙」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」상 관련 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있는바, 위 인정사실에 의하면 PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우 측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt.Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0㎜ 이상 차이나는 경우에 한하여 인정되는 것인데 이 건에서의 3혈관의 혈관구경 차이는 1.0mm 미만으로 보여지는 점, 약물방출 Stent인 Taxus Stent는 그 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 CD Film에 의하면 부분적으로 중위부에만 삽입된 Stenting으로 인하여 원위부에는 관상의 90% 협착병변이 그대로 남아 있으므로 원위부까지 흐르는 혈류흐름에는 큰 차이가 없는 점 등을 종합하여 살펴보면 청구인이 이 건 환자에 대하여 시술한 Balloon Catheter 및 Taxus stent의 경우 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.