의료급여비용감액조정이의신청기각결정거부처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 급성심근경색증으로 진단을 받은 후 2004. 7. 10. 우관상동맥의 완전폐쇄로 풍선확장술(ballooning) 및 스텐트(Stent)시술을 한 청구외 차○○에 대하여 2004. 7. 14. 좌전하행지 분기 부위에 kissing technique를 이용한 좌전하행지와 대각분지의 풍선확장술을 시행하였는바, 피청구인은 청구인이 시술일자를 달리하여 시행할만한 환자의 상태 변화도 확인되지 않을 뿐만 아니라, 우관상동맥(2004. 7. 10.), 좌전하행지(2004. 7. 14.)로 각각 날짜를 달리하여 스텐트 삽입술을 시행하였더라도 동일구경의 Balloon Catheter를 2개 사용한 것은 비용ㆍ효과면에서 바람직하지 않은 것으로 판단하여 3.00mm Balloon 2개를 사용한 것 중 Balloon Catheter 1개에 대한 의료급여비용 106만 7,500원에 대하여 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 5. 17. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관의 굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm 이상 차이가 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개를 인정하는바, 위 차○○는 급성심근경색증으로 진단받아 2004. 7. 10. 우관상동맥의 완전폐쇄로 풍선확장술 및 스텐트 시술을 하였고, 2004. 7. 14. 좌전하행지 분기 부위에 Kissing Technique를 이용한 좌전하행지와 대각분지의 풍선확장술을 시행하였으며, 위와 같은 풍선확장술을 시행하였기 때문에 대각분지의 혈류가 TIMI Ⅲ로 유지되었던 것으로 이는 타당한 진료이므로 Balloon Catheter 1개를 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 위 차○○는 여자 환자로 흉통을 주호소로 2004. 7. 10. 입원하여 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥에 완전폐쇄 병변이 있고, 좌전하행지와 제1대각분지 분기 부위에 협착이 있어 3.0mm Balloon으로 풍선확장술을 한 후 잔여협착이 60%로 3.0 × 32mm Taxus 스텐트로 삽입술을 시행하였고, 날짜를 달리하여 2004. 7. 14. 좌전하행지 근위부와 제1대각분지분기 부위에 협착이 있어 3.0mm 및 2.5mm Balloon으로 Kissing Balloon을 시행한 후 좌전하행지 근위부에 65% 잔여협착이 확인되어 Taxus 스텐트로 삽입술을 시행하였음이 확인되나, 시술일자를 달리하여 시행할 만한 환자의 상태 변화도 확인되지 않을 뿐만 아니라, 우관상동맥(2004. 7. 10.), 좌전하행지(2004. 7. 14.)로 각각 스텐트 삽입술을 날짜를 달리 시행하였더라도 동일구경의 Balloon Catheter 1개를 심사조정한 진료심사평가위원회 결정사항을 참조하여 동일구경(3.0mm)의 Balloon Catheter를 2개를 사용한 것은 비용ㆍ효과면에서 바람직하지 않은 것으로 판단하여 2004. 7. 10. 우관상동맥과 2004. 7. 14. 좌전하행지 근위부에 3.0mm Balloon 2개를 사용한 것 중 Balloon Catheter 1개에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것은 위법ㆍ부당하지 않다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 행정심판점검소견 및 심사결정서에 따르면, 청구인은 2004. 7. 10. 급성심근경색증으로 입원한 청구외 차○○(여, 77세)에 대하여 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 우관상동맥에 완전폐쇄 병변이 있고, 좌전하행지와 제1대각분지에 분기 부위에 협착이 있어 3.0mm Balloon으로 풍선확장술을 한 후 잔여협착이 60%로 나타나자 3.0 × 32mm Taxus 스텐트로 삽입술을 시행하였고, 2004. 7. 14. 좌전하행지 근위부와 제1대각분지 분기 부위에 협착이 있어 3.0mm 및 2.5mm Balloon으로 Kissing Balloon을 시행한 후 좌전하행지 근위부에 65% 잔여협착이 학인되어 Taxus 스텐트로 삽입술을 시행한 반면, 피청구인은 동일 구경(3.0mm)의 Balloon Catheter 2개를 사용한 것은 비용ㆍ효과면에서 바람직하지 않은 것으로 판단하고 Balloon Catheter 1개를 심사조정하였다. (나) 청구인 소속 의사인 청구외 정○○의 진료내역설명서에 따르면, 청구외 차○○는 급성심근경색으로 진단을 받았던 자로서, 2004. 7. 14. 시행한 관상동맥조영술 상에서 좌전하행지와 대각분지에 심한 협착이 있는 분지부 병변이 있었고, 좌전하행지에 시술을 시행하였을 때 경화반이 대각분지를 침범하여 소실될 위험성이 높아 좌전하행지와 대각분지에 3.0mm, 2.5mm Balloon을 이용하여 Kissing Balloon을 시행한 후 잔여협착에 대하여 3.0 × 32mm Taxus 스텐트를 시행하였는바, 좌전하행지 병변에 대해서만 Ballooning을 시행할 경우 지배영역이 넓은 대각분지가 소실될 상황이었기 때문에 Kissing Balloon을 시행하였다고 기재되어 있다. (다) 보건복지부장관의 고시 제2001-45호에 따르면 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 치료재료를 다음과 같이 인정한다고 되어 있다. 　 가. Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Cornary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm 이상 차이가 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개를 인정함 　 나. Guiding Catheter는 Balloon Catheter와 달리 좌ㆍ우측용이 별도로 정해져 있어, 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌ㆍ우측 부위별로 1개씩 인정 　 다. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 　 라. 조○○, Film : 실사용량으로 인정 (라) 2001. 4. 30. ○○위원회 결정사항에 의하면, PTCA용 Balloon Dilatation Catheter는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.) 및 1997. 11. 5. 중심조 심의결정에 따라 시술일자를 불문하고 구경이 0.5mm 이상 차이가 나는 Balloon Catheter가 별도로 필요한 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 2개까지 인정하는바, 환자의 상태 등을 참조하여 시술일자를 달리해서 P-LCA(1. 17.), P-LAD(1. 24.) 스텐트 삽입술을 시행하였더라도 동일구경의 Balloon Catheter 2개를 사용한 동 건의 심사청구는 기각한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 되어 있고, [별표1]의 1. 요양급여의 일반원칙 다. 및 동별표의 4.에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 청구외 차○○가 관상동맥조영술상 좌전하행지의 대각분지에 심한 협착을 보였고, 좌전하행지 병변에 대해서만 Ballooning을 시행할 경우 지배영역이 넓은 대각분지가 소실될 상황이었으며, 2004. 7. 10. 우관상동맥에 풍선확장술을 시행한 후 2004. 7. 14. 좌전하행지와 대각분지에 풍선확장술을 시행하였기 때문에 대각분지의 혈류가 TIMI Ⅲ로 유지되었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 청구인이 위 차○○에 대하여 날짜를 달리하여 시술을 시행할 만한 사유가 있었다는 객관적인 자료가 없는 점, ○○위원회 결정사항에 따르면, 환자의 상태 등을 참조하여 시술일자를 달리해서 스텐트 삽입술을 시행하였더라도 동일구경의 Balloon Catheter 2개를 사용하였을 경우 Balloon Catheter 1개를 심사조정한 점 등을 고려하면 2004. 7. 10. 우관상동맥과 2004. 7. 14. 좌전하행지 근위부에 3.0mm Balloon을 2개 사용한 것은 비용ㆍ효과면에서 바람직하다고 볼 수 없으므로, Balloon Catheter 1개를 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.