의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 등 취소청구

1. 사건개요 청구인이 경도의 우울성 에피소드 등으로 청구인 병원 정신과에 내원한 이□□ 외 13인(이하 ‘이 사건 환자들’이라 한다)에게 외래진료를 실시한 후 센틸정 5㎎(1× 28개) 등을 원외처방하고 2008. 12. 18. 외래진료에 대한 의료급여비용 20만 4,980원을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2009. 1. 5. 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 정신질환에 대한 외래진료 후 치료약제는 청구인 병원에서 직접 조제·투약해야 함에도 불구하고 이 사건 환자들에게 원외처방을 했다는 이유로 원외처방 약제비 59만 6,180원을 환수하기로 결정하였으며, 원외처방 약제비 59만 6,180원에 대하여 청구인이 2009. 1. 21. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2009. 4. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자들에 대하여 원내·원외 동시 처방 시 원외처방을 하면 의료급여비용이 지급되지 않는다는 말을 듣지 못하였고, 2008년 10월 초 건강보험심사평가원에 질의 시에도 원외처방을 하면 의료급여비용이 지급되지 않는다는 답변을 들은 적이 없으며, 2008. 8. 28. 창원지원에서 실시한 의료급여 정신과 수가교육에서도 원외처방을 하면 의료급여비용이 지급되지 않는다는 답변을 듣지 못하였던바, 원외처방을 하면 의료급여비용이 지급되지 않는다는 통보 및 계도도 없이 2008-84호 고시만으로 원외처방에 대한 의료급여비용을 삭감한 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인이 이 사건 환자들에게 정신과 외래 진료 후 센틸정 등을 원외처방하고 청구한 의료급여비용은 「의료급여법 시행규칙」 제6조 등에 따라 감액조정하였다. 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 이의신청서, 진료기록 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자들은 경도의 우울성 에피소드 등으로 2008. 11. 3.부터 2008. 11. 25.까지 청구인 병원에 내원했는데, 청구인은 이 사건 환자들에게 외래진료를 실시한 후 다음과 같이 원외처방하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=143956983"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=143956985"> ┌──┬───┬───────┬───────────┬─────┐ │순번│수급자│진료개시일 │처방내역 │1일투여량 │ │ │ │ │ │(투여일수)│ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │1 │이□□│2008. 11. 20. │센틸정5㎎ │1(28) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │2 │하○○│2008. 11. 11. │센틸정5㎎ │2(14) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │3 │김○○│2008. 11. 4. │졸피드정 │1(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │씨제이셀벡스캅셀 │1(128) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │아빌리파이정 10㎎ │0.5(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │4 │박○○│2008. 11. 3. │메타데이트CD서방캡슐 │2(21) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │5 │김□□│2008. 11. 14. │메타데이트CD서방캡슐30│2(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │6 │김☆☆│2008. 11. 25. │졸피드정 │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │웰부트린엑스엘정300㎎ │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │가나톤정50㎎ │2(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │7 │김▽▽│2008. 11. 15. │트리타코정25㎎ │1(35) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │씨제이셀벡스캅셀 │2(35) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │센틸정5㎎ │2(35) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │렉사프로정10㎎ │1(35) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │졸피드정 │1(35) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │8 │팽○○│2008. 11. 4. │졸피드정 │1(21) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │렉사프로정10㎎ │1(21) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │렉사프로정10㎎ │0.5(21) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │웰부트린서방정150㎎ │1(21) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │9 │전○○│2008. 11. 20. │페리돌정30㎎ │1.5(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │자낙스정0.25㎎ │2(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │10 │김★★│2008. 11. 4. │리스페달정1㎎ │1(30) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │11 │박★★│2008. 11. 4. │오르필서방정 │2(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │트리티코정25㎎ │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │졸피드정 │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │오르필서방정 │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │리스페달정10㎎ │0.5(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │렉사프로정10㎎ │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │12 │우○○│2008. 11. 10. │셀트라정50㎎ │0.5(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │씨제이셀벡스 │1(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │바리움정2㎎ │1(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │센시발정10㎎ │1(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │졸피드정 │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │쎄로켈정100㎎ │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │바리움정2㎎ │1(14) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │13 │우□□│2008. 11. 3. │렉사프로정10㎎ │1(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │데파스정 │0.5(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │졸피드정 │0.5(28) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ ├──┼───┼───────┼───────────┼─────┤ │14 │한○○│2008. 11. 21. │메타데이트CD서방캡슐30│1(22) │ │ │ │ ├───────────┼─────┤ │ │ │ │처방조제-내복약 │1(1) │ └──┴───┴───────┴───────────┴─────┘ - 다 음 - </img> 나. 이 사건 환자들은 ○○약국 등에서 위 처방대로 약을 조제받았고, ○○약국 등은 별지의 금액내역과 같이 피청구인에게 청구하여 지급받았으며, 청구인은 2008. 12. 8. 이 사건 환자들의 외래진료에 대한 의료급여비용 20만 4,980원을 피청구인에게 청구하였다. 다. 피청구인은 청구인 병원의 진료내역 등을 검토한 후 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 청구인 병원에서 이 사건 환자들을 외래 진료할 때에는 직접 치료약제를 조제하여 투약했어야 함에도 불구하고 이 사건 환자들에게 원외처방을 하여 그에 따른 약제비가 ○○약국 등의 의료급여비용으로 지급결정되었다는 이유로 2009. 1. 5. ○○약국 등에 지급한 원외처방 약제비 59만 6,180원을 청구인으로부터 환수하도록 결정하였다. 라. 청구인이 2009. 1. 21. 59만 6,180원의 환수결정에 대해 이의신청을 하자, 피청구인은 2009. 4. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 마. ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(구 보건복지가족부 고시 제2008-84호, 2008. 10. 1.)에 따르면, “정신질환자 수가기준”에 대하여 다음과 같이 되어 있다. - 다 음 - ① 한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 간질(G40, G41)에 해당하는 질병(이하 “정신질환”이라 한다)으로 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)에서 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정한다. ② 정신질환에 대한 정액수가에는 진찰료·입원료·투약료·주사료·정신요법료·검사료 등 환자진료에 필요한 제반비용이 포함되어 있으므로 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여야 한다. 특히 통원환자의 경우 수시로 정신요법 등의 치료를 실시하여 치료기간을 단축시키도록 노력하여야 하며, 1회 처방기준 중 최소한 1회 이상의 정신요법을 실시하여야 한다. ③ 생략 ④ 제2항에 따라 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제·투약하여야 한다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「의료급여법」 제11조에 따르면, 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 청구하고자 하는 의료급여기관은 심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외)의 규정에 의한다고 되어 있고, 같은 규칙 별표 1 제1호가목·다목에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 나. 피청구인은 청구인이 투약료가 포함된 정액수가로 의료급여비용을 청구하고도 또 다시 약제에 대하여 원외처방을 하여 청구인의 원외처방 항목은 감액조정되어야 한다고 주장하고 있는바, 청구인의 원외처방에 따라 원외처방 약제비가 약국에 의료급여비용으로 지급된 경우 피청구인이 그 원외처방 약제비로 약국에 지급하기로 결정한 의료급여비용을 청구인으로부터 환수하도록 결정할 수 있는 지에 대해 살펴보기로 한다. 다. 위 인정사실과 관련법령 등에 따르면, 구 보건복지가족부 고시(2008-84호)상 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대해 외래진료를 할 경우 치료약제는 직접 조제·투약해야한다고 되어 있으므로 피청구인이 청구인 병원에서 이 사건 환자에게 원외처방을 한 것이 고시를 위반한 것이라고 심사한 것에 잘못이 있다고 할 수 없을 것이다. 그러나 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없고, 다만, 청구인의 원외처방에 따라 ○○약국 등에서 이 사건 환자들에게 약을 조제해 준 후 ○○약국 등이 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 청구인이 의료급여비용으로 지급받지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 환수를 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인이 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하여 지급·결정을 받지 않은 원외처방 약제비를 청구인으로부터 환수하기로 하여 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ■ 의료급여법 제11조 (급여비용의 청구와 지급) ①의료급여기관은 제10조의 규정에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. ②제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조의 규정에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. ④시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ○ 의료급여법 시행규칙 제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다. ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3> ③제2항의 규정에 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=143957241"> [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. </img> 참조 판례 ◎ 서울행정법원 2009. 7. 10. 선고 2008구합41977 판결 김령희가 원외처방을 함으로써 요양급여비용 등이 지급되었다고 하더라도, 의료급여비용을 지급받은 요양기관은 약국 등 제3자일 뿐, 청구인 자신이 의료급여비용을 지급받은 바 없으므로 원외처방 관련 부분에 대해서는 의료급여비용을 환수할 의무가 없어 원외처방 관련 처분은 위법함.(피고는 건강심사평가원임) ◎ 대법원 2006.12.8. 선고 2006두6642 판결(요양급여비용환수처분무효) 설령 원고가 과잉 원외처방을 함으로써 피고의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 원고 자신은 보험급여비용을 지급받은 바가 없다는 점, 과잉 원외처방과 관련하여 약국 등 보험급여비용을 받은 요양기관이 스스로 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것은 아니므로 위 법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 보기 어려울 뿐만 아니라 보험급여를 받은 자 역시 마찬가지 이유로 위 법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 보기도 어렵다는 점, 원고가 과잉 원외처방을 하였다는 것만으로 허위의 진단을 하였다고 보기는 어려우므로 위 법 제52조 제2항에 따라 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수의무를 부담한다고 보기 어렵다는 점, 2001. 10. 29.자 보건복지부장관의 질의회신 내용도 ‘의사의 과잉처방으로 인한 조제·투약에 대하여는 현행법령상 처방전에 상병명 등 구체적인 급여기준 판단근거가 제시되지 않는 상태에서 약사에게 책임을 물을 수는 없다’는 취지로 되어 있을 뿐만 아니라 ‘ 위 법 제52조 제1항, 제2항에 의한 징수처분이 가능하다’는 취지는 아닌 것으로 보이는 점, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 원고에 대하여 처분의 근거법령은 물론, 원고가 허위진단을 하였는지의 여부, 허위진단으로 인한 보험급여비용지급으로 피고에 대하여 징수금을 납부할 직접적인 징수의무자(보험급여를 받은 자)가 누구인지 및 원고로 하여금 그와 연대하여 징수금을 납부시키는 것이라는 것 등에 관하여 제시한 바가 전혀 없다는 점, 실제로 피고는 이 사건 부당보험급여비용의 지급과 관련하여 원고 외에 다른 자에 대하여는 징수처분을 한 바가 없고, 오히려 위 법 제52조 제4항에 기하여 환수처리한 징수금으로 건강보험가입자 즉 환자들에게 본인부담금 상당액을 지급하여 주었다는 점 등에 비추어 이 사건 처분은 법률상 근거도 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라 할 것이다.(피고 국민건강보험공단) 참조 재결례 ◎ 09-20414 의료급여비용환수결정 이의신청기각결정 취소청구(고려대) 가. 피청구인은 청구인이 투약료가 포함된 정액수가로 의료급여비용을 청구하고도 또 다시 약제에 대하여 원외처방을 한 것은 명백히 청구인의 원인제공으로 적법하지 않은 의료급여비용이 청구된 것이므로 청구인의 원외처방 항목은 감액조정되어야 한다고 주장하고 있는바, 보건복지가족부 고시를 위반한 청구인의 원외처방에 따라 원외처방 약제비가 약국 등에 의료급여비용으로 지급된 경우 피청구인이 그 원외처방 약제비로 약국 등에 지급하기로 결정한 의료급여비용을 청구인으로부터 환수하도록 결정할 수 있는 지에 대해 살펴보기로 한다. 나. 위 인정사실과 관련법령 등에 따르면, 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 피청구인으로부터 원외처방에 따른 약제비에 대해 의료급여비용으로 지급결정을 받은 사실이 없고 다만, 청구인의 원외처방에 따라 ○○ 약국 등에서 이 사건 환자들에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 지급받지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 환수를 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인 병원의 원외처방에 따라 손해가 발생하였다면 그에 대해 시장·군수·구청장이 민사상 손해배상 등을 청구할 수 있는지는 별론으로 하고 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하여 지급·결정을 받지 않은 원외처방 약제비에 대해서 반환할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다.