의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 등 취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구인 병원 정신과에 내원한 박○○ 등에 대해 외래진료를 실시하고 2008. 12. 19. 그에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였고, 피청구인은 2009. 1. 5. 청구인이 청구한 금액 중 943만 9,880원은 의료급여비용으로 인정하였으나, 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 정신질환에 대한 외래진료 후 치료약제는 청구인 병원에서 직접 조제·투약해야 함에도 불구하고 박○○ 등 38명(이하 “이 사건 환자들”이라 한다)에게 원외처방을 했다는 이유로 원외처방 약제비 445만 9,120원을 환수하기로 결정하였으며, 청구인이 2009. 2. 27. 이에 대해 이의신청을 하자, 피청구인은 2009. 4. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 이를 청구인에게 통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 피청구인은 2008. 10. 1.자로 변경된 보건복지가족부 고시에 따라 의료급여비용을 조정했다고 하나, 정신과 전문의료 급여기관에서 정신과 환자에 대해 외래진료 후 직접조제 투약해야 한다는 규정은 기존의 고시 및 법령과 비교할 때 변경된 내용이 없는바, 피청구인은 기존의 고시에서 정신과 전문의료 급여기관에서 직접 조제·투약해야 한다는 규정이 있음에도 원외처방을 인정해 주었으나, 환자 및 요양기관에 대한 충분한 홍보 없이 2008. 10. 1.자로 개정된 고시내용에 따라 원외처방을 삭감하고 있어 이로 인해 민원이 증가하고 원외처방약제비 삭감 등으로 어려움에 처해 있으므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 2008. 10. 1.자 보건복지가족부 고시(2008-84호)에 따르면, 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료 급여기관에서 정신질환자에 대한 외래 진료 후 치료약제는 직접 조제·투약해야 한다고 고시하고 있는바, 청구인은 공황장애 등으로 청구인 병원 정신과에서 외래진료를 받은 이 사건 환자들에게 진료 후 치료약제를 직접 조제·투약하지 않고 원외처방한 사실이 확인되므로 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 나. 서울행정법원 2009. 7. 10. 선고 2008구합41977 판결(항소심 계속중, 2009누26144)은 대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결의 ‘원외처방 약제에 관한 요양급여비용을 받은 요양기관은 약국일 뿐 의료기관이 아니므로 국민건강보험공단이 의료기관에 대하여 「국민건강보험법」 제52조제1항에 근거하여 요양급여비용 환수처분을 한 것은 무효이다’라는 판시사항을 기초로 의료기관에게 원외처방 부분을 환수하도록 하는 법적근거가 없으므로 건강보험심사평가원의 정산결정도 위법하다는 취지로 판시하였으나, 요양급여비용을 받은 기관인지 여부가 문제가 되는 「국민건강보험법」 제52조제1항은 사후적으로 국민건강보험공단이 환수조치를 하는 경우에 관한 규정일 뿐 사전적으로 국민건강보험공단의 요양급여비용 지급전에 건강보험심사평가원이 국민건강보험법 제43조제2항에 의한 심사처분(「국민건강보험법」 제76조제2항에 명시된 처분)을 하는 것과는 관계가 없는 규정이라 할 것이다. 그렇다면, 투약료가 포함된 정액수가로 의료기관에서 의료급여비용을 청구하고도 또 다시 약제에 대하여 원외처방을 한 것은 명백히 의료기관의 원인제공으로 적법하지 않은 의료급여비용이 청구된 것이므로 의료기관 측의 원외처방 항목은 감액조정되어야 한다. 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제8조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인 사이에 다툼이 없는 사실, 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 이의신청에 대한 결정통지서, 행정심판점검 소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 청구인의 병원 정신과에 내원한 박○○ 등에 대해 외래진료를 실시(이 사건 환자들에게 원외처방을 함)하고 2008. 12. 19. 그에 대한 의료급여비용 943만 3,380원을 피청구인에게 청구하였다. 나. 피청구인은 2009. 1. 5. 위 청구인의 청구에 대해 943만 9,880원을 의료급여비용으로 인정하였다. 그런데, 피청구인은 청구인 병원의 진료내역 등을 검토한 후 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 청구인 병원에서 이 사건 환자들을 외래 진료할 때에는 직접 치료약제를 조제하여 투약했어야 함에도 불구하고 이 사건 환자들에게 원외처방을 하여 그에 따른 약제비가 ○○ 약국 등의 의료급여비용으로 지급결정되었다는 이유로 ○○ 약국 등에 지급하기로 결정된 원외처방 약제비 445만 9,120원을 청구인으로부터 환수하도록 결정하였다. 다. 청구인이 2009. 2. 27. 445만 9,120원의 환수결정에 대해 이의신청을 하자, 피청구인은 2009. 4. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 라. 2008. 10. 1.자 보건복지가족부 고시(2008-84호)에 따르면, 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제·투약해야한다고 되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「의료급여법」 제11조에 따르면, 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다고 되어 있으며, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외)의 규정에 의한다고 되어 있고, 같은 규칙 별표 1 제1호가목·다목에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 나. 피청구인은 청구인이 투약료가 포함된 정액수가로 의료급여비용을 청구하고도 또 다시 약제에 대하여 원외처방을 한 것은 명백히 청구인의 원인제공으로 적법하지 않은 의료급여비용이 청구된 것이므로 청구인의 원외처방 항목은 감액조정되어야 한다고 주장하고 있는바, 청구인의 원외처방에 따라 원외처방 약제비가 약국 등에 의료급여비용으로 지급된 경우 피청구인이 그 원외처방 약제비로 약국 등에 지급하기로 결정한 의료급여비용을 청구인으로부터 환수하도록 결정할 수 있는 지에 대해 살펴보기로 한다. 다. 위 인정사실과 관련법령 등에 따르면, 보건복지가족부 고시(2008-84호)상 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대해 외래진료를 할 경우 치료약제는 직접 조제·투약해야한다고 되어 있으므로 피청구인이 청구인 병원에서 이 사건 환자들에게 원외처방을 한 것이 고시를 위반한 것이라고 심사한 것에 잘못이 있다고 할 수 없을 것이다. 그러나 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 피청구인으로부터 원외처방에 따른 약제비에 대해 의료급여비용으로 지급결정을 받은 사실이 없고 다만, 청구인의 원외처방에 따라 ○○○ 약국 등에서 이 사건 환자들에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 지급받지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 환수를 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인 병원의 원외처방에 따라 손해가 발생하였다면 그에 대해 시장·군수·구청장이 민사상 손해배상 등을 청구할 수 있는지는 별론으로 하고 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하여 지급·결정을 받지 않은 원외처방 약제비에 대해서 반환할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 재결례 09-20414 의료급여비용환수결정 이의신청기각결정 취소청구와 동일한 건입니다.(고려대학교안산병원 박○○ 등 53명) - 위 인정사실과 관련법령 등에 따르면, 보건복지가족부 고시(2008-84호)상 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대해 외래진료를 할 경우 치료약제는 직접 조제·투약해야한다고 되어 있으므로 피청구인이 청구인 병원에서 이 사건 환자들에게 원외처방을 한 것이 고시를 위반한 것이라고 심사한 것에 잘못이 있다고 할 수 없을 것이다. 그러나 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 피청구인으로부터 원외처방에 따른 약제비에 대해 의료급여비용으로 지급결정을 받은 사실이 없고 다만, 청구인의 원외처방에 따라 ?? 약국 등에서 이 사건 환자들에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 지급받지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 환수를 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인 병원의 원외처방에 따라 손해가 발생하였다면 그에 대해 시장·군수·구청장이 민사상 손해배상 등을 청구할 수 있는지는 별론으로 하고 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하여 지급·결정을 받지 않은 원외처방 약제비에 대해서 반환할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다.