의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 등 취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구인 병원 정신과에 내원한 박○○ 등 125명에 대해 외래진료를 실시하고 2008. 11. 20. 그에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였고, 피청구인은 2008. 12. 4. 청구인이 청구한 금액 중 676만 780원은 의료급여비용으로 인정하였으나, 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 정신질환에 대한 외래진료 후 치료약제는 청구인 병원에서 직접 조제·투약해야 함에도 불구하고 박○○ 등 53명(이하 “이 사건 환자들”이라 한다)에게 원외처방을 했다는 이유로 원외처방 약제비 684만 640원을 환수하기로 결정하였으며, 청구인이 2009. 2. 27. 이에 대해 이의신청을 하자, 피청구인은 2009. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 이를 청구인에게 통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 피청구인은 2008. 10. 1.자로 변경된 보건복지가족부 고시에 따라 의료급여비용을 조정했다고 하나, 정신과 전문의료 급여기관에서 정신과 환자에 대해 외래진료 후 직접조제 투약해야 한다는 규정은 기존의 고시 및 법령과 비교할 때 변경된 내용이 없는바, 피청구인은 기존의 고시에서 정신과 전문의료 급여기관에서 직접 조제·투약해야 한다는 규정이 있음에도 원외처방을 인정해 주었으나, 환자 및 요양기관에 대한 충분한 홍보 없이 2008. 10. 1.자로 개정된 고시내용에 따라 원외처방을 삭감하고 있어 이로 인해 민원이 증가하고 원외처방약제비 삭감 등으로 어려움에 처해 있으므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 2008. 10. 1.자 보건복지가족부 고시(2008-84호)에 따르면, 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료 급여기관에서 정신질환자에 대한 외래 진료 후 치료약제는 직접 조제·투약해야 한다고 고시하고 있는바, 청구인은 공황장애 등으로 청구인 병원 정신과에서 외래진료를 받은 이 사건 환자들에게 진료 후 치료약제를 직접 조제·투약하지 않고 원외처방한 사실이 확인되므로 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 나. 서울행정법원 2009. 7. 10. 선고 2008구합41977 판결(항소심 계속중, 2009누26144)은 대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결의 ‘원외처방 약제에 관한 요양급여비용을 받은 요양기관은 약국일 뿐 의료기관이 아니므로 국민건강보험공단이 의료기관에 대하여 「국민건강보험법」 제52조제1항에 근거하여 요양급여비용 환수처분을 한 것은 무효이다’라는 판시사항을 기초로 의료기관에게 원외처방 부분을 환수하도록 하는 법적근거가 없으므로 건강보험심사평가원의 정산결정도 위법하다는 취지로 판시하였으나, 요양급여비용을 받은 기관인지 여부가 문제가 되는 「국민건강보험법」 제52조제1항은 사후적으로 국민건강보험공단이 환수조치를 하는 경우에 관한 규정일 뿐 사전적으로 국민건강보험공단의 요양급여비용 지급전에 건강보험심사평가원이 국민건강보험법 제43조제2항에 의한 심사처분(「국민건강보험법」 제76조제2항에 명시된 처분)을 하는 것과는 관계가 없는 규정이라 할 것이다. 그렇다면, 투약료가 포함된 정액수가로 의료기관에서 의료급여비용을 청구하고도 또 다시 약제에 대하여 원외처방을 한 것은 명백히 의료기관의 원인제공으로 적법하지 않은 의료급여비용이 청구된 것이므로 의료기관 측의 원외처방 항목은 감액조정되어야 한다. 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제8조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인 사이에 다툼이 없는 사실, 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 이의신청에 대한 결정통지서, 행정심판점검 소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2008. 10. 9. 청구인 병원 정신과에 내원한 박○○ 등 125명에 대해 외래진료를 실시(이 사건 환자들에게 원외처방을 함)하고 2008. 11. 20. 그에 대한 의료급여비용 672만 2,280원을 피청구인에게 청구하였다. 나. 피청구인은 2008. 12. 4. 위 청구인의 청구에 대해 676만 780원을 의료급여비용으로 인정하였다. 그런데, 피청구인은 청구인 병원의 진료내역 등을 검토한 후 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있어 청구인 병원에서 이 사건 환자들을 외래 진료할 때에는 직접 치료약제를 조제하여 투약했어야 함에도 불구하고 이 사건 환자들에게 원외처방을 하여 그에 따른 약제비가 □□약국 등의 의료급여비용으로 지급결정되었다는 이유로 □□약국 등에 지급하기로 결정된 원외처방 약제비 684만 640원을 청구인으로부터 환수하도록 결정하였다. 다. 청구인이 2009. 2. 27. 684만 640원의 환수결정에 대해 이의신청을 하자, 피청구인은 2009. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 라. 2008. 10. 1.자 보건복지가족부 고시(2008-84호)에 따르면, 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제·투약해야한다고 되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「의료급여법」 제11조에 따르면, 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다고 되어 있으며, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외)의 규정에 의한다고 되어 있고, 같은 규칙 별표 1 제1호가목·다목에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 나. 피청구인은 청구인이 투약료가 포함된 정액수가로 의료급여비용을 청구하고도 또 다시 약제에 대하여 원외처방을 한 것은 명백히 청구인의 원인제공으로 적법하지 않은 의료급여비용이 청구된 것이므로 청구인의 원외처방 항목은 감액조정되어야 한다고 주장하고 있는바, 청구인의 원외처방에 따라 원외처방 약제비가 약국 등에 의료급여비용으로 지급된 경우 피청구인이 그 원외처방 약제비로 약국 등에 지급하기로 결정한 의료급여비용을 청구인으로부터 환수하도록 결정할 수 있는 지에 대해 살펴보기로 한다. 다. 위 인정사실과 관련법령 등에 따르면, 보건복지가족부 고시(2008-84호)상 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대해 외래진료를 할 경우 치료약제는 직접 조제·투약해야한다고 되어 있으므로 피청구인이 청구인 병원에서 이 사건 환자들에게 원외처방을 한 것이 고시를 위반한 것이라고 심사한 것에 잘못이 있다고 할 수 없을 것이다. 그러나 의료급여비용을 지급받고자 하는 의료급여기관이 심사청구를 한 경우 피청구인이 그에 대해 심사하도록 규정되어 있는데, 청구인은 원외처방 약제비를 의료급여비용으로 지급받고자 피청구인에게 심사청구를 한 사실이 없는 점, 청구인은 피청구인으로부터 원외처방에 따른 약제비에 대해 의료급여비용으로 지급결정을 받은 사실이 없고 다만, 청구인의 원외처방에 따라 □□약국 등에서 이 사건 환자들에게 약을 조제해 준 후 그에 대해 피청구인에게 의료급여비용을 청구하여 지급결정을 받은 점, 관련법령 어디에서도 청구인이 의료급여비용으로 지급받지 않은 원외처방 약제비에 대해 피청구인이 환수를 결정할 수 있도록 규정하고 있지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인 병원의 원외처방에 따라 손해가 발생하였다면 그에 대해 시장·군수·구청장이 민사상 손해배상 등을 청구할 수 있는지는 별론으로 하고 청구인으로서는 피청구인에게 의료급여비용으로 청구하여 지급·결정을 받지 않은 원외처방 약제비에 대해서 반환할 의무가 없다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ◎ 의료급여법 제11조 (급여비용의 청구와 지급) ①의료급여기관은 제10조의 규정에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. ②제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③ - ④ (생략) ⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. ⑥ - ⑧ (생략) ◎ 의료급여법 시행규칙 제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. ② (생략) ◎ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ③ (생략) 제8조 (요양급여의 범위 등) ①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. (생략) 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. - 아. (생략) 2. - 8. (생략) 참조 판례 ◎ 서울행정법원 2009. 7. 10. 선고 2008구합41977 판결 김령희가 원외처방을 함으로써 요양급여비용 등이 지급되었다고 하더라도, 의료급여비용을 지급받은 요양기관은 약국 등 제3자일 뿐, 청구인 자신이 의료급여비용을 지급받은 바 없으므로 원외처방 관련 부분에 대해서는 의료급여비용을 환수할 의무가 없어 원외처방 관련 처분은 위법함.(피고는 건강심사평가원임) ◎ 대법원 2006.12.8. 선고 2006두6642 판결(요양급여비용환수처분무효) 설령 원고가 과잉 원외처방을 함으로써 피고의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 원고 자신은 보험급여비용을 지급받은 바가 없다는 점, 과잉 원외처방과 관련하여 약국 등 보험급여비용을 받은 요양기관이 스스로 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것은 아니므로 위 법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 보기 어려울 뿐만 아니라 보험급여를 받은 자 역시 마찬가지 이유로 위 법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 보기도 어렵다는 점, 원고가 과잉 원외처방을 하였다는 것만으로 허위의 진단을 하였다고 보기는 어려우므로 위 법 제52조 제2항에 따라 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수의무를 부담한다고 보기 어렵다는 점, 2001. 10. 29.자 보건복지부장관의 질의회신 내용도 ‘의사의 과잉처방으로 인한 조제·투약에 대하여는 현행법령상 처방전에 상병명 등 구체적인 급여기준 판단근거가 제시되지 않는 상태에서 약사에게 책임을 물을 수는 없다’는 취지로 되어 있을 뿐만 아니라 ‘ 위 법 제52조 제1항, 제2항에 의한 징수처분이 가능하다’는 취지는 아닌 것으로 보이는 점, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 원고에 대하여 처분의 근거법령은 물론, 원고가 허위진단을 하였는지의 여부, 허위진단으로 인한 보험급여비용지급으로 피고에 대하여 징수금을 납부할 직접적인 징수의무자(보험급여를 받은 자)가 누구인지 및 원고로 하여금 그와 연대하여 징수금을 납부시키는 것이라는 것 등에 관하여 제시한 바가 전혀 없다는 점, 실제로 피고는 이 사건 부당보험급여비용의 지급과 관련하여 원고 외에 다른 자에 대하여는 징수처분을 한 바가 없고, 오히려 위 법 제52조 제4항에 기하여 환수처리한 징수금으로 건강보험가입자 즉 환자들에게 본인부담금 상당액을 지급하여 주었다는 점 등에 비추어 이 사건 처분은 법률상 근거도 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라 할 것이다.(피고 국민건강보험공단) 참조 재결례 ◎ 09-13741 의료급여비용감액조정 이의신청 기각결정 취소청구 : 기각 - 인정사실 이 사건 환자(13세, 남)는 왼쪽 시상하부 진행성 다형성 교아종의 진단하에 2005. 8. 16. 개두술과 종양제거술, 2006. 1. 6. 뇌정위적감마나이프수술 후 테모달(m-Ctx ＃1～＃22) 투여 후 2008. 2. 1. 및 2008. 3. 28. 각각 저용량의 테모달캅셀20mg(2만 653원) 1×60을 원외처방하였다. - 판 단 위 인정사실과 관련규정에 의하면, 테모달캅셀은 중추신경계암에 대한 표준요법(수술+방사선치료±화학치료)에도 불구하고 진행성 또는 재발한 악성신경교종에 대하여 투여한 경우 의료급여를 인정한다고 되어 있는데, 이 사건 환자에 대한 2008. 1. 2. 뇌MRI상 ‘No significant interval change’의 소견으로 미루어 볼 때 진행성 또는 재발한 악성신경교종으로 보기 어렵고, 또한 테모달캅셀의 용법·용량에 대하여 표준요법에 실패한 재발성, 진행성 다형성 교아종에 대하여 성인인 경우 전치료로 화학요법제 치료를 받지 않은 환자일 경우 1일 1회 200mg/m2을 5일간 경구투여하며 그 후 23일간 휴약한다고 정하고 있는 점 등에 비추어볼 때 청구인이 이 사건 환자에게 2회에 걸쳐 각각 처방한 20mg/m2 1×60은 허가되지 않은 저용량을 처방한 것이므로 이 사건 환자에 대한 위 테모달캅셀 투여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 다른 객관적인 자료나 구체적 사정도 없으므로 피청구인의 이 사건 처분들이 위법·부당하다고 할 수 없다