의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분

1. 사건개요 청구인은 급성심근경색증으로 입원한 청구외 유○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 관상동맥 스텐트삽입술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 스텐트 1개의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 6. 12. 의료급여비용 251만 630원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 7. 7. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 9. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자의 경우는 좌회선지의 근위부와 원위부에 미만성 변병(50㎜ 이상)이면서 Type D의 Spiral(나선형) Dissection(절개, 해부)이 40㎜ 이상이나 걸쳐있는 등의 복합병변으로 2.75㎜×33㎜ Cypher Stent로 원위부를 먼저 Cover하였는바, 현재 33㎜의 Cypher Stent가 가장 긴 Stent로 40㎜ 이상 되는 Dissection을 해결할 수 없는 상황으로 부득이 하였고, 좌외선지의 근위부와 원위부와의 Size의 차이 및 Long Dissection을 해결하기 위하여 좌회선지 근위부에 3.0㎜×18㎜ Cypher Stent를 원위부에 넣은 Cypher Stent와 Over lapping할 수 밖에 없었던 환자로서, 이 건 환자에게 사용한 Cypher Stent를 삭감하는 것은 Stent 길이만큼만 시술하고 나머지 Dissection부위는 그대로 둔 채 시술을 포기하라는 것 밖에 되지 아니하므로 부득이한 사유로 이 건 환자에게 Overlapping한 Stent를 삭감한 이 건 처분은 부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자의 경우 병변이 길어서 1개의 Cypher Stent로는 병변을 Cover하지 못하기 때문에 Overlapping하여 2개의 Stent로 시술할 수밖에 없었다고 주장하나, 좌회선지 원위부의 병변은 병변과 정상혈관까지 포함되어 길게 보여지고 있으며 실제로 병변만 Cover할 경우에는 1개의 Stent로도 충분히 Cover할 수 있다고 판단되었고 정상혈관까지도 고가의 약물방출 Stent를 사용하여 2개로 Overlapping하여 시술한 것은 의학적으로 타당하지 아니하고 비용효과적 측면에서도 바람직하지 아니하므로 치료재료대(스텐트 1개)를 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부고시, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 심사의뢰서, 이의신청처리조서, 이의신청에 대한 결정통지서, 심판사유서 및 소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 52세 된 남자로서, 1994. 폐색성 동맥경화증으로 청구인병원 성형외과에서 혈관성형술을 시행받았고, 다른 병원으로 전원하여 우측 무릎아래 절단술을 시행받았으며, 2003년 5월경 흉통이 있었고 좌측 발의 동통과 네 번째 발가락의 괴사가 진행되었고, 2003년 11월 다른 병원을 경유하여 좌측발의 수술을 위하여 2003. 12. 3. 청구인병원 외과에 입원하였는바, 2003. 12. 5. 저녁 8시경 조이는 듯 뻐근하게 흉통이 발생하여 경구로 나이트로글리세린 투여시 통증감소에 호전을 보여 불안정성 협심증 진단하에 2003. 12. 9. 관상동맥조영촬영을 시행하여 치료를 시작하였고, 지속적으로 흉통이 있어 2003. 12. 15. 좌선회지 원위부에 길고 미만성이며 Type D의 Spiral Dissection 병변에 Balloon 1.5×20㎜, 2.0×20㎜, 2.5×20㎜로 풍선확장술을 시행하였으나 잔여협착이 58%로 Cypher Stent(2.75×33㎜)를 삽입하였고 근위부에 있는 병변까지 Cover하기 위하여 또 한개의 Cypher Stent(3.0×18㎜)를 Overlapping하여 시술하였다. (나) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥용 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함 ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함 ② 기타 혈관용 ○ PTA 시술후 합병증이 발생한 경우 - 재협착(Restenosis)과 Recoiling Phenomenon의 기준 : PTA 시술후 50% 이상의 잔여협착이 있거나 resting시 수축기 혈압차가 5-10㎜Hg 이상인 경우 - 혈관박리 ○ PTA 시술 없이 1차적으로 Stent 삽입할 경우 적응증 - 혈관 완전 폐색(Complete Occlusion) - 광범위 석회화 병변(Extensive Calcification) - 비대칭적으로 혈관의 편측에 stenosis가 심하여 내경이 70% 이상 좁아져 있는 경우 ○ 상대정맥, 쇄골하정맥, 무명정맥, 하대정맥, 총장골정맥, 외장골정맥에서 PTA 시술 후 합병증이 발생한 경우 (다) 피청구인은 2004. 6. 12. 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 좌회선지 원위부의 병변은 병변과 정상혈관까지 포함되어 길게 보여지고 있으며 실제로 병변만 Cover할 경우에는 1개의 Stent로도 충분히 Cover할 수 있다고 판단되었고 정상혈관까지도 고가의 약물방출 Stent를 사용하여 2개로 Overlapping하여 시술한 것은 의학적으로 타당하지 아니하고 비용효과적 측면에서도 바람직하지 아니하므로 치료재료대(스텐트 1개)에 대한 의료급여비용 251만 630원을 감액조정하였다. (라) 청구인은 2004. 7. 7. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 청구인이 처음 시술한 스텐트가 짧아 병변과 정상혈관까지 포함하여 deploy(배치, 전개)되어 효과적인 시술이 아니므로 이의를 인정할 수 없다는 이유로 2004. 9. 10. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 좌회선지 원위부의 병변은 병변과 정상혈관까지 포함되어 길게 보이고 있고 실제로 병변만 Cover할 경우에는 1개의 Stent로도 충분히 Cover할 수 있다고 판단되며 정상혈관까지도 고가의 약물방출 Stent를 사용하여 2개로 Overlapping하여 시술한 것은 의학적으로 타당하지 아니할 뿐만 아니라 경제적으로도 비용효과적인 방법이라고 인정할 수 없으므로 피청구인이 이 건 환자에 대한 치료재료대(스텐트 1개)를 감액조정한 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.