의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2003. 8. 22. 청구인 병원에 입원하여 결장ㆍ직장 암종, 간경변 등의 진단하에 2003. 8. 25.부터 직장 및 에스장 전방절제술, 장루조성술, 소장절제술을 시행받은 구○○(44세, 이하 "이 건 환자"라 한다)이 중환자실 재원 중에 간기능이 저하되면서 지속적으로 출혈이 되고 복부 감염이 심화되어 패혈증 소견으로 치료를 받던 중 혈소판수치가 10,000/㎣까지 감소되고 혈소판 수혈을 시행해도 혈소판수치가 올라가지 않고 검사소견상 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura)소견을 보여 총 10회에 걸쳐 혈장성분채집술을 시행하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자의 경우 결장직장암으로 3회에 걸쳐 수술을 받고 수술로 인한 수술 부위의 감염과 심한 출혈로 같은 해 8. 23.부터 혈소판 농축액을 198개, 신선동결혈장을 68개 투여받은 뒤 계속적인 혈소판감소증과 혈액 응고지연이 나타났는바, 임상증상이나 검사결과상 만성 간질환이나 말기 암환자에게 동반된 패혈증과 파종성혈관내 응고로 확인되고, 또한 청구인이 2003. 10. 8.부터 같은 해 10. 11.까지 시행한 혈장성분채집술은 이 건 환자의 혈청락트산탈수소효소(혈청 LDH)수치 검사결과가 없고 늑막액으로 시행한 혈청락트산탈수소효소(혈청 LDH)수치는 206으로 정상으로 나타나며, 신기능 장애나 신경학적인 증상이 뚜렷하게 확인되지 아니하는 등 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura)으로 진단하기에는 무리가 있어 혈장성분채집술을 시행하는 것은 타당한 진료라 보기 어렵다는 이유로 총 10회에 걸쳐 시행한 혈장성분채집술 중 4회(2003. 10. 8.부터 2003. 10. 11.까지)에 대한 의료급여비용 301만 5,492만원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 11. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 11. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 이 건 환자는 결장직장암종 및 간경변으로 입원하여 2003. 8. 25. 직장 및 에스장 전방절제술, 같은 해 9. 13. 장루 조성술, 같은 해 9. 19. 소장 절제술을 각각 시술받은 뒤 간기능이 저하되면서 출혈이 지속되고 복부 감염이 심화되어 패혈증 소견으로 치료를 받던 중 혈소판수치가 10,000/㎣까지 감소되고 혈소판 수혈에도 수치가 올라가지 않고 검사소견상 혈전성 혈소판감소성자반증 소견을 보여 이를 치료하기 위해 혈장성분채집술을 시행하였는바, 혈장성분채집술을 6회 시행 후에도 호전되지 않았고 추적관찰 후 시행한 말초혈액도말법(PBS: Peripheral Blood Smear)상 분절성 적혈구와 혈소판감소증이 지속되는 등 치료의 효과를 보이지 않아 총 10회까지 혈장성분채집술을 시행하게 되었던 점, 혈소판감소성자반증은 혈소판 감소증, 미세혈관병성용혈성빈혈, 신경학적 이상, 발열과 신질환 등을 보이는 임상증후군으로서, 과거에는 임상경과가 급속하여 예후가 불량하였으나 치료적 혈장성분채집술이 도입된 후 생존율이 60～90%로 증가되었고, 혈액응고장애가 동반되어 있는 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP)환자의 혈장성분채집술시 신선동결혈장의 사용은 80% 이상의 환자에게서 효과가 있다고 보고되어 있는 점 등을 고려할 때, 혈장성분채집술은 이 건 환자의 증상을 치료하기 위해 필요한 처방으로서, 피청구인이 환자의 상태에 맞게 시행한 이 건 치료에 대한 의료급여비용을 감액하는 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련자료를 검토한 결과 지속적인 혈소판감소증(thrombocytopenia)이 확인되나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 이 건 환자의 경우 결장직장암으로 2003. 8. 25., 같은 해 9. 13. 같은 해 9. 19. 3회의 수술로 인한 수술 부위의 감염과 심한 출혈로 같은 해 8. 23.부터 혈소판 농축액을 198개, 신선동결혈장을 68개 투여받았으나 계속적인 혈소판감소증과 혈액 응고지연이 나타난 경우로, 대변에서 반코마이신저항장알균(VRE: Vancomycin-resistant enterococci, 반코마이신 저항성 Enterococcus Faecium)과 복수액에서 메티실린저항성황색포도알균(MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균)이 나타난 것으로 보아 이미 중증감염된 상태로서 출혈이 계속되는 상태에서 혈소판 수혈을 시행한 점 등으로 보아 임상증상이나 검사결과상 만성 간질환이나 말기 암환자에게 동반된 패혈증과 파종성혈관내 응고로 확인되는 점, 청구인이 2003. 10. 8.부터 2003. 10. 11.까지 시행한 혈장성분채집술의 경우 혈청락트산탈수소효소(혈청 LDH)수치 검사결과가 없고 늑막액으로 시행한 락트산탈수소효소(LDH)수치는 206으로 정상으로 나타나며, 신기능 장애나 신경학적인 증상이 뚜렷하게 확인되지 아니하는 등 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura)으로 진단되기 어려운 상태에서 청구인이 이 건 환자에 대하여 2003. 10. 8.부터 시행한 혈장성분채집술은 바람직한 진료라고 보기 어려우므로, 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 8. 22. 청구인 병원에 입원하여 결장의 악성신생물, 복부내 림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물, 간경변, 마비성 장폐색증 등의 진단 하에 2003. 8. 25. 직장 및 에스장 전방절제술, 2003. 9. 13. 장루수술, 2003. 9. 19. 소장 절제술을 각각 시행받은 뒤 2003. 10. 8.부터 2003. 10. 11.까지 혈장성분채집술(Plasmapheresis)을 4회 시행받고, 2003. 10. 13.부터 2003. 10. 18.까지 수술로 인한 출혈이 심하고 의사소통이 되지 않는 상태가 지속되는 상황에서 혈장성분채집술을 6회 시행받았으며, 2003. 10. 22. 사망하였다. (나) 이 건 환자의 진료기록 등에 의하면, 이 건 환자는 2003. 9. 13. 장루수술 등 3회의 수술을 받은 뒤 복수액에서 메티실린저항성황색포도알균(MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균) 및 대변에서 반코마이신저항장알균(VRE: Vancomycin-resistant enterococci, 반코마이신 저항성 Enterococcus Faecium)이 나타난 것으로 되어 있고, 이 건 환자의 2003. 10. 8.부터 2003. 10. 18.까지의 신기능검사 등의 검사수치는 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=117388651"> </img> (다) 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 혈장성분채집술에 대한 의료급여비용을 신청하자, 피청구인은 2004. 5. 29. 청구인이 이 건 환자에 대하여 10회에 걸쳐 시행한 성분채집술 중 4회(2003. 10. 8.부터 2003. 10. 11.까지)분에 대한 의료급여비용 301만 5,492만원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 8. 11. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 11. 10. 청구인이 2003. 10. 8.부터 같은 해 10. 11.까지 시행한 혈장성분채집술의 경우 이 건 환자의 혈청락트산탈수소효소(혈청 LDH)수치 검사결과가 없고 늑막액으로 시행한 혈청락트산탈수소효소(혈청 LDH)수치는 206으로 정상이며, 신기능장애나 신경학적인 증상이 뚜렷하게 확인되지 아니하여 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura)으로 진단하기는 무리가 있어 혈장성분채집술을 시행하는 것은 타당한 진료라 보기 어렵다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회의 2003. 9. 26.자 심사사례에 의하면, 난소의 악성신생물 등 상병으로 항암화학요법(chemotherapy)중 혈소판감소증(thrombocytopenia)과 출혈(bleeding)이 있어 혈장성분채집술(Plasmapheresis)을 8회 시행하면서 농축혈소판, 신선동결혈장(FFP), 동결침전제제 등 혈액성분제제를 투여한 동건은 의사소견서상 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP)이 의심되어 혈장성분채집술(Plasmapheresis)을 시행하였고, 출혈(bleeding) 및 파종성혈관내응고(DIC) 소견을 보여 혈액성분제제를 다량으로 투여하였다고 하나, 진료내역상 혈액배양검사(blood culture)에서 그람음성균(gram negative)과 메티실린저항성황색포도알균(MRSA) 등이 확인되고 출혈이 계속되는 상태에 혈소판수혈 시행한 점 등을 감안할 때 혈전성 혈소판감소성으로 보기는 곤란하며 패혈증(sepsis)과 파종성혈관내응고(DIC)상태로 판단되는바, 기 심사결정대로 혈장성분채집술(plasmapheresis) 8회는 인정하지 아니한다는 등의 내용이 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 2003. 8. 25.부터 3회의 수술을 받은 뒤 간기능이 저하되면서 출혈이 지속되고 복부 감염이 심화되어 패혈증 소견으로 치료를 받던 중 혈소판수치가 10,000/㎣까지 감소되고 혈소판 수혈에도 수치가 올라가지 않고 검사소견상 혈전성 혈소판감소성자반증(TTP) 소견을 보여 혈장교환술을 시행하였다고 주장하나, 혈액 수혈은 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 이 건 환자의 경우 결장직장암으로 2003. 8. 25.부터 3회의 수술을 받은 뒤 계속적인 혈소판감소증과 혈액 응고지연이 나타났고, 대변에서 반코마이신저항장알균(VRE: Vancomycin-resistant enterococci, 반코마이신 저항성 Enterococcus Faecium)과 복수액에서 메티실린저항성황색포도알균(MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균)이 나타난 것으로 보아 이미 중증감염된 상태로서 출혈이 계속되는 상태에 혈소판 수혈을 시행한 점 등으로 보아 임상증상이나 검사결과상 만성 간질환이나 말기 암환자에게 동반된 패혈증과 파종성혈관내 응고로 확인되는 점, 청구인이 2003. 10. 8.부터 같은 해 10. 11.까지 시행한 혈장성분채집술의 경우 혈청락트산탈수소효소(혈청 LDH)수치 검사결과가 없고 늑막액으로 시행한 락트산탈수소효소수치는 206으로 정상으로 나타나며, 신기능 장애나 신경학적인 증상이 뚜렷하게 확인되지 아니하는 등 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)으로 진단하기 어려운 상태에서 청구인이 이 건 환자에 대하여 2003. 10. 8.부터 같은 해 10. 11.까지 혈장성분채집술을 시행한 것은 바람직한 진료로 보기 어렵다고 판단되고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.