의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 우측요골의 원위부 골절로 청구인 병원에 입원한 청구외 정○○에게 체외고정재료대를 사용하여 체외금속고정술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 정○○에 대하여 체외고정재료대를 사용한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 29. 체외고정재료대에 대한 의료급여비용 109만9,290원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2004. 4. 24. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 정○○는 골절의 양상이 복잡하고, 요ㆍ척골관절을 침범하고 있어 관혈적 정복이 어려운 상황으로 체외금속고정술 이외에는 다른 치료방법이 없었으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 첨부된 X-Ray 필름 및 관련자료를 검토한 결과 위 정○○는 개방성골절이나 관절내복잡골절이 아니고 간부의 분쇄골절로 그 정도가 복잡하지 않아 C-Arm(투시촬영장비) 가이드하에 골절정복 후 석고고정 등으로 충분히 고정이 가능하다고 판단되므로 체외고정재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여비용심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서서, 진료심사평가위원회 결정사항(심사사례) 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○는 68세된 남자환자로 우측 요골 원위부 골절로 2002. 6. 7. 청구인 병원에 입원하여 진료를 받다가 2002. 6. 14.퇴원하였다. (나) 청구인은 위 정○○에 대하여 Stableloc Body(Exernal Fixator : wrist, 체외고정장치) 1개, Stableloc Pin(고정핀) 3.2mm 4개 등의 체외고정재료대를 사용하여 2002. 6. 10. 체외금속고정술을 시행하였다. (다) 진료심사평가위원회의 1992. 2. 18.자 체외고정재료대(Ilizarov system)의 인정기준에 대한 심사사례에 의하면, 골절상병에 사용된 체외고정재료대의 적응증은 ①관절내복잡골절, ②간부(shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적으로 사용시 사례별로 인정하였다. (라) 청구인의 위 정○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 정○○가 간부의 분쇄골절로 그 정도가 복잡하지 않아 골절정복 후 석고고정 등으로 충분히 고정이 가능하다는 이유로 2002. 11. 29. 체외고정재료대에 대한 의료급여비용 109만9,290원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였으며, 청구인은 2003. 4. 24. 이를 수령하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 위 정○○의 경우 개방성골절이나 관절내복잡골절이 아니고 간부의 분쇄골절로 그 정도가 복잡하지 않아 골절정복 후 석고고정 등으로 충분히 고정이 가능한 것으로 인정되어 피청구인이 그 비용을 감액조정한 것으로, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.