의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 유○○에 대한 인조뼈 403,240원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 9. 12. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였으며, 청구인이 2003. 1. 16. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 유○○은 척추전방전위 및 척추협착으로 척추후방감압술 및 후방고정술을 시행한 75세의 여자환자로, 골밀도 검사 결과 요추(L-spine)에 골결핍증이 나타났고 척추후방감압으로 재이식에 필요한 뼈가 충분하지 않았으며, 대퇴골(femur)은 30% 이상이 소실되었는 바, 수술시 뼈의 결함(defect)이 너무 커서 이를 모두 채울 수 있는 골을 얻기는 역부족이었고, 이 과정에서 사용된 인조뼈 15cc는 자궁경부암(cervical Ca)으로 인하여 방사선 치료 등을 받은 75세의 고령의 여자환자에 있어서 최선의 진료였으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 유○○은 이전에 자가골 채취를 했었던 병력이 없으며, 이러한 경우라면 환자의 연령 등을 고려하더라도 두 분절(요추 4-5, 요추5-천추) 유합술에 필요한 정도의 자가골을 얻기가 부족하다고 보기는 어려울 뿐 아니라, 수술시 케이지(cage : 척추고정술시 추체간에 사용되는 수술재료) 2set를 사용한 경우로서 케이지의 중요한 장점 중의 하나인 국소골(골결손부위 메꿈)로의 역할까지를 고려한다면 동종골(bone chip, 인조뼈)의 사용이 불가피하다고 판단하기에는 무리가 있고, 동종골은 추가의 비용이 소요되면서도 골유합력이 낮고 드물게는 질환감염의 가능성도 배제할 수 없다는 점에서 사용에 신중을 기해야하며, 자가골 이식이 면역학적으로 거부반응이 없는 가장 좋은 골이식 방법임을 감안하면 청구인이 자가골 및 케이지를 사용한 척추수술시 사용한 인조뼈 15cc의 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 의사소견서 및 수술기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 유○○은 입원당시 75세인 여자환자로서 척추협착 및 척추탈위증으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 유○○의 위 병을 치료하기 위하여 두 분절(요추 4-5, 요추5-천추)에 척추후방감압술, 후방고정술 및 골편절제술을 시행하면서 인조뼈 15cc를 사용하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 유○○의 척추수술시에 사용한 인조뼈(Bone chip) 403,240원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 12. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였고, 청구인이 2003. 1. 16. 이를 수령하였다. (다) 인조골 보험급여기준 확대여부에 대한 ○○위원회의 2000. 1. 31.자 결정사항에 의하면, "골이식용 인조골은 채취된 개체의 종류 및 사용갯수에 따라 소요비용이 다양할 뿐만 아니라 자가골 이식이 면역학적으로 거부반응이 없는 가장 좋은 골이식 방법으로 인조골보다 자가골을 사용하는 것이 바람직하므로 인조골은 현행대로 자가골 이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우 한하여 인정토록 함."으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 유○○은 이 건 수술 전에 자가골을 채취한 병력이 없는 점으로 보아 이 건 두 분절 유합술에 필요한 정도의 자가골이 부족하다고 보기는 어렵고, 또한 이 건 유합술에 사용한 케이지(cage)는 국소골로의 역할까지 하는 척추고정재료임을 고려하면 인조뼈의 사용이 불가피하였다고 보기는 어려우므로 청구인이 위 유○○에게 사용한 인조뼈는 위 결정사항 및 관련규정 등에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.