의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 뇌내출혈로 인한 반혼수상태로 청구인 병원에 입원하였던 청구외 염○○에 대한 2002. 8. 25. ～ 9. 25.까지(이하 "이 건 입원기간"이라 한다)의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이 건 입원기간동안에 위 염○○에 대하여 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 2002. 12. 14. 입원료 중 의학관리료(40%) 21만7,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 9. 이를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 5. 19. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 염○○는 뇌출혈로 인하여 반혼수상태에 기관절개술이 시행되어 있고, 욕창이 심한 환자로, 의사가 매일 회진을 하면서 기관절개술 부위를 관찰하였으며, 뼈와 근육이 노출된 광범위한 욕창 부위에 대하여 일상적인 욕창치료가 아닌 조직을 잘라내고 약품을 투여하는 욕창처치를 매일 하였으며, 응급상황에 대처하기 위하여 의사가 정기적으로 튜브 교환 및 처치를 하고, 응급상황시의 처치 방법 등에 대한 교육을 하였으며, 감염예방을 위하여 욕창에 대한 드레싱 및 방광세척을 하고, 2002. 9. 10. 발생한 폐렴에 대한 항생제 치료 및 X-ray 검사와 혈액검사를 의사의 지시에 따라 행하였는 바, 위 염○○를 당시 상태로 퇴원시킨다는 것은 치료를 중단하는 것과 같았다. 나. 피청구인은 이 건 입원기간 중 경과기록지를 2회만 기재함은 외래환자기록보다 미흡하므로 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다고 주장하나, 의사의 경과기록은 환자의 상태 변화를 적은 것일 뿐이므로 오히려 환자를 직접 보고 처치 및 간호를 수행할 수 있도록 의사진료지시서를 작성하는 것이 의학관리료가 지급대상이 되는 의무기록 및 진료계획을 작성하는 행위에 포함되는 것으로 보아야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 염○○의 경우 이 건 입원기간 중에는 의식상태가 반혼수로 변화가 없고, 일상적으로 반복되는 비강영양 및 욕창드레싱, 방광세척 등 보존적 치료만 행하였으며, 병록지도 2002. 8. 29.과 9. 20.에 1회씩 총 2회만 기재되어 있어 외래환자기록보다도 미흡하여 이 건 입원기간 중에 위 염○○에게 적정한 의학관리가 이루어졌다고 보기에는 무리가 있으므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 염○○는 71세된 여자환자로 뇌실내 뇌내출혈로 2001. 10. 1. 청구인 병원에 입원하여 현재 계속 입원치료중이다. (나) 위 염○○에 대한 이 건 입원기간 중 병록지(주치의용)는 2002. 8. 29.과 9. 20. 총 2회만 작성되어 있고, 의사진료지시서에는 식사량 등의 기본적인 사항과 투약 및 주사에 관한 정규적인 사항 이외에 별다른 사항에 대한 기록은 없다. (다) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (라) 중앙심사조정위원회는 2000. 12. 4. 기타 뇌내출혈 등의 상병으로 장기 입원 진료한 사례에 대하여 진료내역 참조해 볼 때 보존적 치료 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며, 의사소견상 빈번한 요로감염 등으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나, 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정하도록 결정하였다. (마) 청구인이 위 염○○에 대한 2002. 8. 25. ～ 9. 25.까지의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 염○○가 이 건 입원기간 동안 의식상태가 반혼수로 변화가 없고, 일상적으로 반복되는 비강영양 및 욕창드레싱, 방광세척 등 보존적 치료만 시행되었으며, 병록지도 2회만 기재되어 있어 외래환자기록보다도 미흡하여 이 건 입원기간동안에 위 염○○에 대하여 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 2002. 12. 14. 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%) 21만7,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 9. 이를 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 5. 19. 이를 수령하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 염○○의 경우 이 건 입원기간 중 별다른 치료 내역이 확인되지 않고, 병록지(주치의용)도 2002. 8. 29.과 9. 20. 2회만 작성되어 있으며, 의사가 매일 환자를 회진하고, 환자의 상태에 따라 의사진료지시서를 작성한 것이라고 인정할만한 자료도 없어 이 건 입원기간 중 위 염○○에 대한 적정한 의학관리가 이루어졌다고 인정하기 곤란하고, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.