의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐렴으로 호흡부전에 빠져 있는 환자인 청구외 한○○에게 투여한 설페라존주 1g×160개(4×40일)중 112개(4×28일)에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 2. 14. 그 의료급여비용 총 1,282,624원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2003. 3. 20. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 5. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 한○○는 결핵으로 인한 폐손상, 심한 양측성 기관지 확장증등의 구조적인 변화가 있었다가 합병된 폐렴으로 호흡부전에 빠져 1차로 설페라존을 선택하여 12일간 투여 후 폐렴악화 맟 고열(fever), 설사(diarrhea), 복부팽만(abdominal distnetion) 등 소견으로 4세대 항생제 맥시핌주와 clindamycin으로 항생제를 바꾸었고, 맥시핌주 투여 후 고열이 없으며, 폐렴(pneumonia)이 호전(improve)되어 항생제를 다시 설페라존주로 변경하여 28일간 투여하였는 바, 위의 상황에서 보듯 설페라존주는 12일간 투여 후 4세대 항생제로 변경, 3세대 항생제로 다시 선택하여 치료한 것은 항생제 장기투여라기보다는 환자 상황 및 항생제 남용 등을 고려한 최선의 진료라 판단되므로 설페라존주 투여에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 위 한○○에게 2002. 8. 9.부터 2002. 8. 20.까지 12일간 투여한 설페라존주 1g×48개는 환자의 전반적인 상태 등을 참조하여 기심사시 인정하였고, 2002. 8. 21.부터 2002. 9. 16.까지 맥스핌주를 투여한 후 2002. 9. 17.부터 2002. 10. 17.까지 투여한 설페라존주 1g×112개(4×28일)에 대하여는 2002. 9. 11. 객담으로 실시한 미생물배양 및 동정검사상 chryseobacterium gleum균이 동정되었으나 약제내성검사결과는 설페라존주의 성분인 AMP/SULBACTAM에 내성이 있음(R : resistance)이 확인되어 2002. 9. 17.부터 투여한 설페라존주 112개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 미생물검사기록지, 진료경과기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 한○○는 만성폐쇄성폐질환, 폐렴등의 상병으로 입원한 65세의 남자환자로서, 청구인 병원에서 2002년 8월 9일부터 2002년 8월 20일까지 12일간, 2002년 9월 17일부터 2002년 10월 17일까지 28일간 총 40일간 매일 4개씩 총 160개의 설페라존주를 투여 받았다. (나) 청구인은 위 한○○에게 환자의 폐상태 및 전신상태상 인공호흡기제거가 불가능하다고 판단되어 1차로 2002. 8. 9.부터 2002. 8. 20.까지 12일간 설페라존주를 투여하였으나 폐렴 악화 및 고열, 설사, 복부.팽만 등의 소견을 보여 2002. 8. 21.부터 2002. 9. 16.까지 4세대 항생제인 멤시핌주와 clindamycin을 투여하다가 위 멤시핌주 투여후에 고열이 없고 폐렴이 호전되었다는 이유로 2002. 9. 17.부터 2002. 10. 17.까지 28일간 항생제를 다시 설페라존주로 변경하여 투여하였고, 그 외에 위 한○○의 폐렴 등을 치료하거나 그 통증을 완화시키기 위한 진료내역 등은 확인할 수 없다. (다) 피청구인은 청구인이 위 한○○에게 투여한 설페라존주 160개 중 2002. 9. 17.부터 2002. 10. 17.까지의 입원기간에 투여한 112개(1일4개×28일)는 약제내성검사결과 설페라존주의 성분인 AMP/SULBACTAM에 내성이 있다는 이유 등으로 피청구인이 2003. 2. 14. 그 의료급여비용 1,282,624원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 13. 이 건 처분을 하였다. (라) 항생제 투여에 대한 요양급여기준(고시 제2001-28호, 2001. 8. 8.)은 다음과 같다. ㅇ 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적용증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다. ㅇ 중증의 감염증이 아니면서 경구용 항생제와 주사용 항생제를 동시 투여하는 경우에는 주사제의 요양급여를 인정하지 아니한다. (마) 기관지ㆍ폐암을 동반한 대퇴골 전자간 골절(Intertrochanteric femur fx) 상병에 실시한 고관절 부분치환술 및 항생제 인정여부에 대하여 2001. 2. 6. 자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, 미생물 배양검사 및 동정검사와 약제감수성 결과를 참조할 때 내성(resistance)이 확인되었음에도 불구하고 계속 투여된 티에남은 인정하지 아니하며 약제감수성(sensitivity)은 확인되나 장기간 고용량(800mg X1, 400mg X 47)으로 투여된 타고시드도 바람직하지 아니하므로 400mg x7, 200mg x41로 인정된 당초 심사대로 결정하여 이의신청은 기각한다라고 되어 있고, 퀴놀론계와 베타락탐계 항생제 병용투여 인정여부 및 인정시 적응증ㆍ투여기간에 대하여 2002. 2. 20.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, 씨프러스주(성분 : ciprofloxacin, 퀴놀론계)를 계속 투여하였으나 2000/12/19, 12/30 약제감수성검사 결과 MRSA로 동약제에 내성이 있으므로 약제감수성검사일부터 이를 인정하지 아니하고, 메로펜주(성분 : meropenem, 베타락탐계)는 「MRSA 경우 penicillins, cephalosporins, carbapenems를 포함한 모든 베타락탐계 항생제에 내성이 있다」는 의학교과서(Harrison)내용을 참조하여 동약제에 대한 약제감수성검사 시행유무와 상관없이 인정하지 아니하되, 다만 약제감수성 검사결과보고일전 3일간 씨푸러스(주)와 병용투여한 메로펜(주)는 인정한 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 한○○에게 2002. 8. 21.부터 2002. 9. 16.까지 맥스핌주를 투여한 후 2002. 9. 17.부터 2002. 10. 17.까지 투여한 설페라존주 112개에 대하여는 2002. 9. 11. 객담으로 실시한 미생물배양 및 동정검사상 chryseobacterium gleum균이 동정되었으나 약제내성검사결과는 설페라존주의 성분인 AMP/SULBACTAM에 내성이 있는 것이 확인된 사실에 비추어 볼 때 2002년 9월 17일부터 112개의 설페라존주를 투여한 것은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.