의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 이○○의 입원료중 2002. 8. 3.부터 2002. 10. 21.까지의 입원기간(이하 "이 건 입원기간"이라 한다) 80일간의 의학관리료 등 650,880원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 1. 17. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 6. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인은 2003. 5. 9. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 이○○은 뇌출혈로 2001. 10. 8. 청구인 병원에서 개두술 및 혈종제거술을 시행받은 후, 2002. 5. 4.부터 2002. 10. 21.까지 청구인 병원 재활의학과에서 입원치료한 환자로서 입원 당시 연하곤란으로 비위관을 삽관한 상태였으며, 뇌출혈에 의한 사지근력저하와 앉기, 일어서기, 이동동작, 의복착탈, 식사하기, 보행등의 일상생활동작 장애가 있어 적극적인 물리치료, 작업치료 및 약물치료 등을 포함한 입원치료가 필요하였다. 나. 또한 신경외과 수술 후 합병증으로 뇌농양이 발생하여 정기적인 뇌 단층촬영검사를 통한 병변의 크기변화와 인지능력 및 근력변화 등에 대한 정기적 검진이 입원기간 동안 반드시 필요하였으므로 이 건 입원기간 동안 입원료에 대한 의학관리료 삭감은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 이○○의 개두술 및 혈종제거술에 대한 전반적인 진료기록을 참조할 때 위 환자는 2001. 10. 8.부터 2002. 5. 3.(188일간)까지 청구인 병원 신경외과에 입원진료하여 동 기간에 대한 의료급여는 기청구하였고, 이 건 행정심판청구는 2002. 5. 4.부터 2002. 10. 21.(170일간)까지 해당건으로 2002. 5. 28. 위 이○○에 대한 뇌단층 촬영결과 뇌농양의 소견이 있다는 이유로 신경외과와 협진한 결과 "잔유농양으로 생각되나 환자상태 및 크기를 고려하여 일단 관찰한 후 2개월 후 추적검사로 뇌단층 촬영검사를 시행하자"고만 하였으며, 2002. 7. 28.에는 농분비물이 다시 발생하여 신경외과와 협진을 의뢰한 결과 "수술하자 하였으나 보호자가 거부"하여 시행하지 아니한 사실이 확인되었고, 뇌농양에 대한 항생제 투여나 드레싱 등 치료내역이 전혀 확인되지 않지만 환자상태를 참조하여 2002. 8. 2.까지(90일간)는 본 건 검토시 추가로 인정하였으며, 2002. 8. 3.부터는 상기 내역이외에 마비상태가 극히 위중하여 반드시 입원진료를 하여야 하는 사유도 확인되지 아니한 상태에서 관찰(observation)만 하고 있었으며 강직성마비에 대한 재활치료만 실시함이 확인되어 이는 외래로 통원치료를 하는 것이 바람직하여 감액조정하였으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○은 개두술 및 혈종제거술 수술 후 물리치료, 작업치료 및 약물치료 등을 위하여 입원한 42세의 남자환자로서 2001. 10. 8.부터 2002. 10. 21.까지 청구인 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인의 청구외 이○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 일반병실료 170일 중 2002. 5. 4.부터 2002. 8. 2.(90일간)까지의 입원료는 인정하고, 2002. 8. 3.부터 2002. 10. 21.(80일간)까지의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 「입원료 세부항목의 의미」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)의 규정에 의거하여 80일간의 의학관리료에 대한 의료급여비용 650,880원을 감액조정하였다. (다) 위 이○○의 이 건 입원기간중 경과기록지에 의하면, 왼쪽 발 뒤꿈치 욕창, 혈압조절여부, 농의 배출여부, 경직상태의 호전ㆍ악화와 투약 상황 등이 기재되어 있고, 뇌농양에 대한 적극적인 치료내역은 없다. (라) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호. 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함한다고 되어 있다. (마) 마비환자가 물리치료를 위하여 장기입원하는 경우의 보험급여여부에 대한 1988. 7. 12.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, "마비환자(예 : 사지마비, 하지마비, 반신마비 등)가 물리치료를 위해 장기 입원하는 경우는 요양급여기준(제88호-14호) Ⅲ.진료기준 제6항 및 제9항에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정하는 경우에 한하며, 만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원치료를 함이 원칙임. 따라서 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원진료가 타당하며, 증상이 호전후에는 통원치료를 하는 것이 바람직 함. 또한, 장기간 물리치료를 하였음에도 증상이 호전되지 않을 경우는 치료의 방법을 달리 모색함이 바람직할 것임"이라고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 이○○에 대한 경과기록지상 이 건 입원기간 동안 뇌농양에 대한 적극적인 치료한 사실도 없이 관찰만 하고 있음이 확인되고, 강직성마비에 대한 재활치료만 실시한 점에 비추어 볼 때 이는 외래로 통원치료하는 것이 적합하다고 할 것이므로 이에 대하여 의학관리에 해당하는 직ㆍ간접행위를 위 환자의 입원기간 동안 지속적으로 하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.