의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 저체중아로 출생한 청구외 박○○에 대하여 만성폐질환과 잦은 호흡기 감염으로 장기간의 호흡기치료가 필요하였고 인공호흡기치료를 중단한 후에도 지속적인 산소치료가 필요하여 출생당시부터 신생아 집중치료실에서 지속적으로 입원진료하여 그에 따른 의료급여 비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 3. 27. 위 박○○의 2002. 12. 26.부터 2003. 1. 25.(31일간)까지의 신생아 집중치료실 입원 기간 중 2003. 1. 15.(21일간)까지는 성인 집중치료실로 인정하고 2003. 1. 16.부터 2003. 1. 25.(10일간)까지는 집중치료실을 사용할 만한 불가피한 사유가 발견되지 않는다는 이유로 기준병실입원실로 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 71만3,198원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 19. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였으며, 청구인이 이 건 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 5. 입원료차액(21만 4,350원)과 혈액가스분석검사비용(9만 647원)등 합계 30만 4,997원은 이를 의료급여비용으로 인정하여 차액을 지급한다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○는 25주에 660g으로 출생하여 신생아 집중치료를 받은 환자로서, 만성폐질환(BPD)과 잦은 호흡기 감염으로 장기간의 호흡기치료가 필요하였고, 인공호흡기 치료를 중단한 후에도 지속적인 산소치료가 필요하였던 점, 2002년 12월 초에 체중이 2㎏으로 증가하였으나 계속적인 인공호흡기 치료와 산소치료가 필요하여 퇴원이 불가능하였던 점, 위 환자는 2003. 7. 7. 퇴원하였으나 간헐적인 무호흡과 호흡곤란증으로 pulse oxymeter와 산소발생기를 가지고 퇴원하였고 집에서 nebulizer 치료 및 산소요법을 계속 시행하면서 외래로 추적 관찰한 점, 본원에는 소아 집중치료실이 없는 상황이어서 신생아 집중치료실에서 집중적 관리를 받은 점 등을 고려할 때 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부제1장 기본진료료 산정지침 2.나.(4)에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 명시하고 있는 바, 청구외 박○○가 2002. 12. 26.부터 2003. 1. 25.까지(31일간)의 신생아 집중치료실에 입원한 것과 관련하여 동 기간동안 2003. 1. 4.까지 인공호흡기를 사용하였고 2003. 1. 11. 산소분압이 72%로 떨어져 인공호흡을 시행한 것이 확인되어 2003. 1. 15.까지(21일간)는 집중치료실을 인정하였으나 2003. 1. 16.부터는 혈액산소분압도 정상적이고 구토나 무호흡 등의 이상증세도 확인이 안되며 활력징후도 안정적이고 흡인상태도 좋으며 심전도 및 산소흡인도 항상 유지하고 있는 상태로 보육기 치료를 받고 있음이 확인되어 2003. 1. 16.부터 2003. 1. 25.까지(10일간)는 일반병실입원료로 심사조정한 것이다. 나. 또한 피청구인은 이 건 행정심판 검토시 "출생 직후 또는 생후 4주 이내에 신생아 집중치료실에서 치료받은 신생아는 치료 도중 생후 4주가 경과한 경우일지라도 퇴실시까지 신생아 집중치료실 입원료를 산정함"이라는 고시사항을 참조하여 성인 집중치료실입원료로 심사조정된 21일간은 신생아 집중치료실 입원료로 인정하여 청구인에게 차액지급(21만4,350원) 하였고, 전반적인 혈액검사 결과지 및 실시횟수를 참조하여 혈액가스분석검사 10회(9만647원)에 대해서도 차액지급하였다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 의료급여비용 인정통보서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○의 담당의사인 청구인 소속 진○○의 의사소견서에 의하면, 위 환자에 대한 신생아 집중치료실 입원사유에 대하여 위 환자는 BPD(만성폐질환)과 폐렴으로 치료중인 환자로서 호흡기 질환이 악화되고 있어 산소를 주입해야만 산소포화도 90% 정도를 유지하고 호흡기 질환이 계속되어 신생아 중환자실에서 집중적인 관리가 필요하였으며, 동맥혈 검사 소견상으로도 이산화탄소가 계속 60 이상 보여 전체적으로 폐기능이 떨어지는 소견을 보이고 있고, 일반 신생아실에서 관리할 경우 폐기능 저하로 청색증의 소견이 계속되고 무호흡 및 산혈증 소견으로 사망할 수 있으므로 신생아 집중관리실에서 치료가 요구된다고 판단되며 앞으로도 계속적인 산소포화도 검사와 흉부 X-선 검사, BPD에 대한 치료가 요구된다고 진단하였다. (나) 청구인은 저체중아로 출생한 청구외 박○○에 대하여 만설폐질환과 잦은 호흡기 감염으로 장기간의 호흡기치료가 필요하였고 인공호흡기치료를 중단한 후에도 지속적인 산소치료가 필요하여 출생당시부터 신생아 집중치료실에서 지속적으로 입원진료하여 그에 따른 의료급여 비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 3. 27. 위 박○○의 2002. 12. 26.부터 2003. 1. 25.까지(31일간)의 신생아 집중치료실 입원 기간 중 2003. 1. 15.까지(21일간)는 성인 집중치료실로 인정하고 2003. 1. 16.부터 2003. 1. 25.까지(10일간)는 집중치료실을 사용할 만한 불가피한 사유가 발견되지 않는다는 이유로 기준병실입원실로 심사조정하여 감액조정처분을 하였고, 이에 청구인이 2003. 6. 20. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 19. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (다) 청구인이 2003. 11. 26. 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 5. 청구인에 대하여 신생아 집중치료실(21일)이 성인 집중치료실로 착오지정된 입원료차액(21만4,350원)과 혈액가스분석검사에 대한 비용 9만647원은 이를 인정하여 차액지급한다고 결정통보하였다. (라) 청구인이 제출한 경과기록지에 의하면, 청구외 박○○는 2003. 1. 4.까지 이산화탄소(CO2) 보유가 높아지고 천식현상이 나타나 인공호흡기를 사용하였고 2003. 1. 11. 산소분압(SaO2 : 산소포화도)이 72%로 떨어져 인공호흡을 시행하였으며, 2003. 1. 16.부터는 혈액산소분압도 정상적(SpO2 : 혈중 산소포화농도 95% 이상 유지)이고 구토나 무호흡 등의 이상증세가 없으며(no vomitting sign, general condition is good) 활력징후도 안정적이고 흡인상태도 좋으며(sucking is good) 심전도 및 산소흡인도 항상 유지하고 있는 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조ㆍ제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이며, 한편, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료 산정지침 2.나.(4)의 규정에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우에 요양급여를 인정한다고 되어 있다. 먼저, 청구인이 청구한 금액중 차액지급된 금액을 제외한 40만8,201원에 대하여 살펴보면, 청구인은 청구외 박○○가 저체중아로 태어나 만성폐질환 및 잦은 호흡기 감염 등으로 장기간 호흡기 치료가 필요하였고 인공호흡기 중단 후에도 지속적인 산소호흡이 필요하여 신생아 집중치료실 입원이 불가피하였다고 주장하나, 청구외 박○○는 2002. 7. 8. 태어날 때부터 저체중아로 태어나 신생아 집중치료실에서 계속 입원하여 2002. 12. 25.(172일간)까지는 이미 의료급여가 청구되었으며, 이 건 청구는 2002. 12. 26.부터 2003. 1. 25.까지(31일간)의 신생아 집중치료실에 입원한 것과 관련한 것으로서, 청구인이 제출한 경과기록지에 의하면, 동 기간동안 2003. 1. 4.까지는 이산화탄소(CO2) 보유가 높아지고 천식현상이 나타나 인공호흡기를 사용하였고 2003. 1. 11. 산소분압(SaO2 : 산소포화도)이 72%로 떨어져 인공호흡을 시행한 것이 확인되나, 2003. 1. 16.부터는 혈액산소분압도 정상적(SpO2 : 혈중 산소포화농도 95% 이상 유지)이고 구토나 무호흡 등의 이상증세도 확인이 안되며(no vomitting sign, general condition is good) 활력징후도 안정적이고 흡인상태도 좋으며(sucking is good) 심전도 및 산소흡인도 항상 유지하고 있는 상태로 보육기 치료를 받고 있음이 확인된 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인은 이에 따라 2003. 1. 15.까지(21일간)는 집중치료실을 인정하고 2003. 1. 16.부터 2003. 1. 25.까지(10일간)는 일반병실입원료로 심사조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 다음으로 청구인이 행정심판을 제기한 후 피청구인이 차액지급한 30만4,997원에 대하여 살펴보면, 행정심판법 제9조제1항의 규정에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다고 되어 있는 바, 피청구인은 이 건 심판청구일 이후인 2003. 12. 5. 의료비감액조정액 71만3,198원 중 30만4,997원의 감액조정을 이미 철회하였음이 분명하여, 이에 대하여 청구인이 그 위법ㆍ부당을 다툴만한 법률상 이익이 있다고 할 수 없게 되었으므로, 이 부분에 대한 청구인의 이 건 행정심판청구는 행정심판의 제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구 중 일부는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 이유 없다고 판단되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.