의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 뇌간경색(Brain stem infraction)으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 정○○에게 흡인성폐렴(Aspiration pneumonia)이 발생하자 위 정○○에게 씨프로바이주를 투여한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 정○○에 대하여 씨프로바이주를 투여한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 7. 22. 이에 대한 의료급여비용 91만 6,080원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 10. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 정○○는 중간대뇌동맥경색(middle cerebral artery infraction)으로 bed-ridden state로 지내오던 환자로 갑작스런 정신혼미(sudden onset mental status change)로 입원한 자로서, 뇌간경색(Brain stem infraction) 추적진단(impression)하 치료중 폐렴이 발생하여 신경과에서 호흡기내과로 전과되어 약제감수성검사결과가 나올 때까지 ATS(American Thoracic Society) guideline에 따라 경험적으로 항생제인 세포탁심(4. 29. ～ 5. 8.)과 무산소성균(Anaerobe)을 cover하기 위해 크레오신(4. 29. ～ 5. 8.)투여하였으나, 흉부(f/y chest) X-ray상 폐렴진행 소견과 fever가 지속되어 그람음성균(gram-)을 target으로 하여 토브라(5. 2. ～ 5. 10.)를 추가하여 투여하였고, 폐렴에 의한 호흡부전으로 기계적 호흡요법(mechanical ventilation therapy)를 시행하던 중 2003. 4. 30. 객담 균배양(sputum culture) 결과 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)이 동정되어 2001년 ATS guideline의 녹농균에 대하여는 감수성이 있는 항생제를 두가지 동시 투여하라는 지침에 따라 씨프로바이주(5. 9. ～ 5. 23.)와 타조신주(5. 12. ～ 5. 23.)을 투여하였으며, 혈액 및 상처 균배양(Blood & wound culture)에서 각각 MRCNS & MRSA 배양되어 반코마이신주(5. 9. ～ 5. 12.)를 투여하였으며, 이후 흉부(f/y chest) X-ray상 폐렴침윤 감소소견 및 감염표지자검사인 CRP.ESR수치의 감소와 백혈구증가증(leukocytosis)도 점차 감소소견보였으며 열도 내려간 점, 씨프로바이주 투여가 허가사항 및 2001년 ATS guideline에 근거하여 투여한 것으로써 효과가 경과기록지 및 검사결과상 명백하다고 판단되는 점 등을 고려할 때, 위 정○○에게 씨프로바이주를 투여한 것이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 뇌간경색으로 2003. 4. 28. 입원치료중 흡인성폐렴이 발생한 청구외 정○○(70세)에 대한 관련자료를 검토한 결과, 위 정○○에게 4. 29.부터 세포탁심주와 크레오신주를 5. 8.까지 병용사용하였고, 5. 2.부터 5. 10.까지는 토브라마이신주도 병용사용하였고, 5. 9.부터 5. 23.까지 씨프로바이주와 5. 12.부터 5. 23.까지 타조신주와 5. 10.부터 5. 23.까지 하노마이신주(타고시드주)를 병용사용하여 3종을 사용하였음이 확인되고, 5. 6. 객담으로 실시한 균배양검사결과 녹농균이 검출되었고 ATS guideline에 따라 병행사용할 약제로 이전에 사용하고 있던 아미노글리코사이드(aminoglycoside) 계열의 약제가 효과가 없을 것으로 판단되어 씨프로바이주를 선택하여 사용하였다고 하나, 감수성이 확인된 아미카신(amikacin) 등과 같은 아미노글리코사이드(aminoglycoside) 계열의 약제를 투여하지 아니하고 고가의 약제만 선택하여 투여함은 의료급여의 비용효과적인 면에서 적절치 않다고 판단되는 점, 타조신주가 5. 12.부터 투여된 점을 감안하여 타조신주가 투여되지 않은 기간(5. 9. ～ 5. 11.)에 투여된 씨프로바이주 200mg*12개는 인정하여 18만 3,216원은 지급하였고, 5. 12.부터 5. 23.까지 투여된 씨프로바이주 200mg*48개는 고가의 타조신주와 고가의 다른 항생제 3종이 병용투여되어 항생제의 오남용의 폐해가 있는 점을 고려하여 73만 2,864원은 감액조정함이 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 퇴원요약기록지, 의무기록지, 진료기록부, 의료보호비용심사결과통보서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 뇌간경색으로 2003. 4. 28. 응급실을 거쳐 같은 해 익일부터 입원치료하던 청구외 정○○(70세)에게 흡인성폐렴 및 급성호흡부전이 발생하자 같은 해 4. 29.부터 5. 8.까지 세포탁심주와 크레오신주를 투여하였고, 흉부 X-ray상 폐렴진행과 고열지속에 따라 5. 2.부터 5. 10.까지 토브라마이신주도 추가 투여하였으며, 혈액과 상처부위의 균배양검사상 그람음성균이 배양되어 같은 해 5. 9.부터 5. 12.까지 반코마이신을 투여하였으며, 같은 해 5. 6. 객담으로 실시한 균배양검사결과 녹농균이 검출되자 같은 해 5. 9.부터 5. 23.까지 씨프로바이주와 같은해 5. 10.부터 5. 23.까지 하노마이신주(또는 타고시드주)와 같은 해 5. 12.부터 5. 23.까지는 타조신주를 동시투여하였다. (나) 청구인의 위 정○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 정○○의 흡인성폐렴을 치료하기 위하여 투여한 씨프로바이주 200mg*60개는 고가의 타조신주 및 3종의 항생제와 병용투여된 점을 감안할 때 항생제의 오남용의 폐해를 고려하여 그 의료급여비용을 인정할 수 없다는 이유로 2003. 7. 22. 이에 대한 의료급여비용 91만 6,080원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 13. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (다) 청구인이 2004. 3. 12. 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 19. 청구인의 이의신청중 일부를 받아들여 타조신주가 투여되지 아니한 2003. 5. 9.부터 5. 11.까지 투여된 씨프로바이주 200mg*12개의 투여비용 18만 3,216원에 대하여서는 의료급여를 인정하여 차액지급한다고 결정통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 항생제의 요양급여기준(일반원칙)(보건복지부 고시 제2001-28호)에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용하도록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제투여상태를 고려하지 아니하고 고단위항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. 먼저, 청구인이 청구한 금액중 차액지급된 금액을 제외한 73만 2,864원에 대하여 살펴보면, 청구인은 청구외 정○○가 뇌간경색으로 2003. 4. 28. 입원치료중 흡인성폐렴 및 급성호흡부전이 발생하자 청구인은 위 정○○에게 같은 해 4. 29.부터 5. 8.까지 세포탁심주와 크레오신주를 투여하였고, 같은 해 5. 2.부터 5. 10.까지 토브라마이신주도 추가 투여하였으며, 같은 해 5. 9.부터 5. 12.까지 반코마이신을 투여하였으며, 같은 해 5. 9.부터 5. 23.까지 씨프로바이주를 투여하였으며, 같은 해 5. 10.부터 5. 23.까지 하노마이신주(또는 타고시드주)를 투여하였으며, 같은 해 5. 12.부터 5. 23.까지 타조신주를 투여하였는바, 같은 해 5. 6. 객담으로 실시한 균배양검사결과 검출된 녹농균이 타조신주에도 감수성이 있으므로 타조신주와 씨프로바이주를 같이 투여하여야 할 이유가 없고 병행요법이 필요하다면 감수성이 있는 아미노글리코사이드(aminoglycoside) 계열의 약제를 투여하는 것이 비용효과적으로 타당한 점에 비추어볼 때, 청구인이 위 정○○의 흡인성폐렴 및 급성호흡부전증을 치료하는 과정에서 하노마이신주(타고시드주) 및 타조신주에 씨프로바이주를 같이 투여한 것은 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 다음으로 청구인이 행정심판을 제기한 후 피청구인이 차액지급한 18만 3,216원에 대하여 살펴보면, 행정심판법 제9조제1항의 규정에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다고 되어 있는 바, 피청구인은 이 건 심판청구일 이후인 2004. 3. 19. 의료비감액조정액 91만 6,080원 중 18만 3,216원의 감액조정을 이미 철회하였음이 분명하여, 이에 대하여 청구인이 그 위법ㆍ부당을 다툴만한 법률상 이익이 있다고 할 수 없게 되었으므로, 이 부분에 대한 청구인의 이 건 행정심판청구는 행정심판의 제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 18만 3,216원에 대한 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 이유없다고 판단되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.