의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "급성심근경색증"을 앓고 있던 환자인 청구외 최○○에게 실시한 "경피적관상동맥스텐트삽입술 및 치료재료대(Stent 1개)"에 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 2. 4. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 경피적관상동맥풍선확장술의 비용으로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 3. 10. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 5. 31. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 수진자인 청구외 최○○은 급성심근경색증으로 응급 관상동맥조영술 및 중재적시술을 시행받은 자로서 우관상동맥(RCA)에 경피적관상동맥풍선확장술(balloon angioplasty)를 시행하였으나 높은 잔여협착(high residual stenosis)의 소견을 보여 스텐트를 사용하여 시술하였는바, 동 시술 및 재료대에 대한 비용을 삭감조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 환자의 우관상동맥의 완전폐쇄로 환자의 병변자체가 다발성 산재성 협착으로 관찰되었고 특히 환자의 상태가 뇌출혈의 증상도 있어 의식이 떨어지는 등 심장만의 원인이 아닌 다른 질병이 동반되어 전반적인 상태가 대단히 나쁜 상황이고 중재적시술 후 인공심장 박동기를 삽입하였으나 환자상태가 더욱 나빠져 집중치료실로 전원하여 인공호흡기를 부착하여 치료하던 중 다음날 사망하였음이 확인되는바, 우관상동맥 병변이 완전폐쇄로 경피적관상동맥풍선확장술을 시행한 후 혈류흐름이 좋아졌고 우관상동맥은 다발성 산재성 협착 병변으로 관찰되어 우관상동맥근위부(p-RCA)의 Stent 삽입술은 효과적인 치료라고 판단하기 어렵고, 특히 환자의 전신상태가 심장만의 원인이 아닌 다른 질병이 동반되어 전신상태가 대단히 나쁜 상황에서 시행한 이 건 시술은 경제적으로 비용효과적인 측면에서 적정한 치료방법이 아닌 것이므로 경피적스텐트삽입술과 치료재료대(Stent 1개)에 대한 비용을 삭감조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 경과기록지(PROGRESS NOTES), 퇴원요약지, 의료급여비용이의신청에 대한 결정의 통지, 재심접수 및 색인내역등록, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 중앙심사평가조정위원회 심사사례 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "급성심근경색증"을 앓고 있던 환자인 청구외 최○○에게 실시한 "경피적관상동맥스텐트삽입술 및 치료재료대(Stent 1개)"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 2. 4. 그 비용을 경피적관상동맥풍선확장술에 대한 비용으로 감액조정하자 청구인은 2004. 3. 10. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 5. 31. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 위 최○○은 81세된 여자환자로 10년전부터 고혈압증세가 있어 혈압강하제를 복용하여 왔는데 입원수일 전부터 자고 일어나면 가슴이 답답하고 뻐근한 증상이 나타났으나 참고 지내던 중 내원 당일(2003. 9. 3.) 아침에 의식소실증세가 있어 개인병원에서 두부CT를 촬영하려고 대기하던 중 시행한 EKG(심전도검사)상 심근경색증이 나타나 청구인 병원으로 전원되어 관상동맥조영술후 우관상동맥(RCA)의 완전폐쇄로 중재적시술 및 스텐트(STENT)를 삽입하였고, 인공심장박동기로 삽입하였으나 상태가 악화되어 집중치료실로 전원하여 인공호흡기를 부착하여 치료하던 중 익일 사망하였다. (다) 위 최○○에 대한 경과기록지(내과)에 의하면, 2003. 9. 3. 최○○은 급성심근경색증(Acute MI), 내뇌출혈(Intracerebral hemorrhage, right frontal) 등의 병명으로 진단되었다. (라) 피청구인에게 확인한바에 의하면, 청구외 최○○에 대한 관상동맥조영촬영 영상자료(CD Film)상 위 최○○의 우관상동맥(RCA) 병변이 완전폐쇄(Total Occlusion)되어 있었으나 경피적관상동맥풍선확장술을 시행한 후 혈류흐름이 좋아진 것으로 되어 있고, 위 최○○의 우관상동맥(RCA)는 다발성 산재성 협착(Multiple Diffuse Stenosis) 병변으로 관찰되었다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자인 청구외 최○○에게 관상동맥풍선확장술(balloon angioplasty)를 시행하였으나 높은 잔여협착(high residual stenosis)의 소견을 보여 스텐트를 사용하여 시술하였는데 동 시술 및 재료대에 대한 비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 청구외 최○○의 우관상동맥(RCA) 병변이 완전폐쇄(Total Occlusion)되어 있었으나 경피적관상동맥풍선확장술을 시행한 후 혈류흐름이 좋아진 상태에 있었기 때문에 추후경과 관찰 및 추가적인 진단이 없이 경피적관상동맥스텐트삽입술까지 시행한 것은 무리한 시술로 판단되는 점, 청구외 최○○의 우관상동맥(RCA)는 다발성 산재성 협착(Multiple Diffuse Stenosis) 병변인데다 위 인정사실에 의하면 환자의 병인이 심장에만 있었던 것이 아니고 고령으로 전신상태가 악화된 상황에서 내뇌출혈 등 다른 질병이 합병증상으로 나타난 개연성이 농후한 상황이어서 경피적관상동맥스텐트삽입술만으로는 환자의 상태회복을 기대하기 어려웠던 점 등을 종합적으로 고려하면 청구인이 위 최○○에 대하여 관상동맥풍선확장술를 시행한 후 높은 잔여협착(high residual stenosis)의 소견을 보였다는 이유만으로 위 최○○에게 다시 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행한 것은 경제적으로 비용효과적 측면에서 적정한 치료방법이라고 볼 수 없다고 할 것이고, 따라서 이에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이므로 "경피적관상동맥스텐트삽입술 및 치료재료대(Stent 1개)"에 대한 비용을 "경피적관상동맥풍선확장술"에 대한 비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.