의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성골수성백혈병으로 입원한 환자인 청구외 박○○에게 혈액에서 진균이 동정되고 고열이 지속되어 9회의 과립구수혈치료를 하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 동 의료급여비용이 의료급여비용의 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 27. 의료급여비용 162만720원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2003. 3. 25. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 5. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○에게 2002. 6. 27.부터 2002. 9. 3.까지 치료 후 퇴원하여 경구용 항진균제를 투여하였으나 다시 고열이 발생하여 1차 공고요법을 시행하지 못하고 연기하였다가 더 이상 지연시킬 수 없어 발열이 감소한 2002. 9. 12.부터 2002. 9. 16.까지 1차 공고요법을 시행하였으며, 이후 2002. 10. 3.까지 호중구(ANC)가 1000/㎣이상 회복되지 않았으며, 항생제 및 항균제를 충분히 사용하였으나 발열이 지속되어 과립구수혈치료를 시행하였던 바, 위 환자는 백혈구촉진제 투여에도 불구하고 장기간의 호중구 감소상태에서 지속적인 진균 및 세균감염이 의심되었고, 항생제에 반응이 없어 과립구수혈치료를 한 것으로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 위 박○○에게 고열이 확인되었고, 혈액배양 및 동정검사 결과에서 진균(trichosporon beigelii)이 동정되어 항진균제 및 항생제를 투여하였으며, 객담배양 및 동정검사에서 균이 자라지 않았고, 혈액배양 및 동정검사 결과 역시 균이 자라지 않았음이 확인되어 과립구수혈치료를 하였다고 하나, 진료심사평가위원회 결정사항 등을 참조하여 보면, 과립구수혈치료는 호중구감소증에 별효과가 없다고 되어 있으므로, 기심사시 2002. 8. 19.이후 배양되지 않은 진균과 열성호증구감소증 상태에서 수혈한 과립구수혈치료에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 투여기록지, 입ㆍ퇴원기록지, 간호기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○은 급성골수성백혈병, 캔디다 패혈증 상병으로 입원한 28세의 남자환자로서, 청구인 병원에서 관해유도 항암요법을 시행받은 후 고열이 발생하여 2002. 6. 27.부터 2002. 9. 3.까지 치료를 한 후 퇴원하였다가 2002. 9. 10. 재입원하여 과립구수혈치료를 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 박○○에게 2002. 7. 20. 혈액배양 및 동정검사 결과에서 진균(trichosporon beigelii)이 동정되어 항진균제 및 항생제를 투여하였고, 2002. 8. 19.에는 객담배양 및 동정검사에서 균이 자라지 않았으며, 2002. 9. 26.에도 혈액배양 및 동정검사 결과 역시 균이 자라지 않았음이 확인되고, 이에 대한 전반적인 진료내역 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 볼 때 관련문헌상 과립구수혈치료는 호중구감소증에 별효과가 없다고 되어 있고, 2002. 8. 19. 이후 진균등이 배양되지 않은 상태에서 위 환자에게 수혈한 과립구수혈치료에 대하여 2002. 12. 27. 그 의료급여비용 1,620,720원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 22. 이 건 처분을 하였다. (다) 재생불량성 빈혈 또는 급성골수성 백혈병상병에 투여한 과립구수혈 및 그라신(주) 인정여부에 대하여 2003. 5. 19.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, 과립구수혈(granulocyte transfusion)은 「Harrision's principles of internal medicine, 15th」에 "열성 호중구감소증(febrile neutropenia)의 치료에 별로 효과가 없다"라고 되어 있는 한편, 호중구감소증(neutropenia)에 투여시 백혈구 상승에 효과가 있다는 증거(evidence)가 아직 확립되어 있지 아니하므로 다음사례와 같이 결정한다고 되어 있다. ① A사례 : 심한 재생불량성 빈혈(Severe aplastic anemia)에 골수이식술 전후 투여한 과립구수혈은 인정하지 아니하며, 골수이식 후 ANC 358/㎣인 상태에 투여한 그라신주(8일)는 인정함. ② B사례 : 급성골수성백혈병으로 2차 공고요법(2nd consolidation) 시행 후 ANC 500/㎣미만으로 고열이 발생(fever develop)한 패혈증 및 폐렴(septic 및 pneumonia)환자에 투여한 그라신주는 청구내역(5일)대로 인정하나, 과립구수혈 (33일)은 인정하지 아니함. 아울러, 항암화학요법(chemotherapy) 후 그라신주를 계속 투여함에도 불구하고 ANC가 회복이 되지 않는 경우는 골수검사 등을 통해서 불응성의 원인을 확인하여 계속 투여여부를 결정함이 타당함. ③ C사례 : 급성골수성백혈병에 chemotherapy 시행 후 ANC 500/㎣ 미만으로 항문농양(perianal abscess)이 생긴 상태로 그라신주(12일)는 청구내역(4일)대로 인정하고, 과립구수혈(11일)은 인정하지 아니함. (라) 급성골수구성 백혈병(AML) 상병에 과립구수혈과 동시 투여된 뉴트로진(주) 인정여부에 대하여 2002. 10. 18.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, AML(M2)상병으로 유도항암화학요법(Induction chemotherapy) 시행 후 ANC 500/㎣ 미만으로 고열이 발생(fever develop)되고 흉부X선(chest X-ray)상 양측폐렴(bilateral pneumonia)이 의심되어 항생제를 투여하면서 뉴트로진(주)(19일 : ‘01.9/7～25)와 과립구수혈(16일 : ’01.9/11～15, 9/17～27)을 동시에 투여한 사례에 대하여 교과서(「Manual of Clinical Hematology, 3rd Edition」)에는 "과립구수혈(granulocyte transfusion)은 호중구감소증(Neutropenia)에 의한 감염예방 및 치료의 경우 항생제 또는 G-CSF제재와 GM-CSF가 효과적이므로 드물게 사용된다"로 되어 있는 한편 「Manual of pediatric Hematology & oncology」에도 "과립구수혈(granulocyte transfusion)은 지속적인 호중구감소증(neutropenia)과 광범위 항생제 및 G-CSF (Granulocyte colony stimulating factor)의 사용에 반응이 없는 그람음성 패혈증에 시행할 수 있다"고 수록되어 있는 점을 참조할 때, 뉴트로진(주)는 인정하고 과립구수혈은 인정하지 아니한다고 되어 있다. (마) 급성림프구성 백혈병에 실시된 과립구수혈 인정여부 및 수가산정방법에 대하여 2001. 2. 23.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, T세포림프종(T-cell lymphoma) 상병으로 항암화학요법(chemotherapy) 시행 후 심한 호중구감소증(severe neutropenia)과 고열, 혈소판감소 등이 있어 그라신을 2주 정도 투여하면서 항생제(세탐, 타짐, 반코마이신)와 혈소판농축액을 사용하였으나 반응이 없어 과립구수혈을 2회 시행한 사례에 대하여 교과서에 「과립구수혈은 지속적인 호중구감소증과 광범위 항생제 및 G-CSF(Granulocyte colony-stimulating factor)의 사용에 반응이 없는 그람음성 패혈증에 시행할 수 있다」고 되어 있어 충분한 적응증이 되므로 인정하되 수가는 치료적 백혈구 성분채집술[파-2나 ‘주’(2), 2001. 1. 1. 이후는 마-102 나‘주’(2)]로 산정한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 의료급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 청구외 박○○에게 고열이 확인되었고, 혈액배양 및 동정검사 결과에서 진균이 동정되어 항진균제 및 항생제를 투여하여 발열이 지속되었고, 이에 과립구수혈치료를 하는 것이 바람직하였다고 주장하나, 과립구수혈은 열성 호중구감소증(febrile neutropenia)의 치료에 별로 효과가 없다고 되어 있는 관련 진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 2002. 8. 19.이후 배양되지 않은 진균과 열성호중구감소증 상태에서 수혈한 과립구수혈치료에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.