의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 2003. 3. 7. 청구인이 청구인으로부터 2002년 9월 폐암절제수술을 받은 바 있는 청구외 문○○에게 2002. 11. 13. 시행한 탁솔주 1차 항암화학치료를 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 그 비용을 감액조정하자 청구인이 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2003. 7. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 문○○(1941년생)에 대하여 폐암 진단을 하고 2002년 9월 단일폐엽절제술을 시행한 후, 2002. 11. 13. 탁솔주 1차 항암치료를 하였는 바, 당시 위 문○○은 폐암(편평세포암종) StageⅢA인 상태이었으므로 탁솔치료대상이 되는 점, 관련 참고문헌에 의하면 폐암의 치료적 절제술 후에도 미세하게 남아있는 생존력 있는 암세포들을 치료하지 않으면, 후에 다시 발생하게 되며, 재발시 근치적 치료가 어렵고 환자들의 생존율도 저하되며, 항암요법의 효과는 치료의 강도에 관계없이 암종의 크기가 작을 때 효과가 있다고 보고되고 있는 점 등을 고려할 때, 청구인의 탁솔주 항암치료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부에서 고시(제2001-43호)한 요양급여기준에 의하면, 탁솔주의 투여에 대하여 비소세포폐암의 경우에는 ① 진전된 비소세포폐암의 1차 요법제로 사용하거나, ② StageⅢA이상에서 cisplatin과 병용투여하거나, ③ StageⅢA이상인 상태로서 만60세 이상이거나 전신상태가 불량하거나 신장기능이 나쁜 자에 대하여 의사소견서를 첨부하여 Carboplatin과 병용투여하거나, ④ StageⅢA이상으로 확인된 비소세포폐암에 방사선치료와 병행하여 1주마다 60mg/㎡으로 6주 동안 투여하거나, ⑤ 1차 표준항암화학요법에 실패한 경우에는 이를 인정한다고 되어 있고 이 건의 경우와 같이 폐암의 근치적 수술 후 보조항암치료에 사용되는 경우에 대하여는 이를 인정한다는 규정이 없는 점에 비추어 볼 때, 청구인의 탁솔주 항암치료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법시행령 제17조, 제20조 동법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 의료급여비용이의신청에대한결정통지서, 의사소견서, 의무기록지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 문○○은 청구인으로부터 2002년 9월 폐암(lung cancer sq cell ca T2N2M0 StageⅢA)으로 진단 받아 폐엽절제술을 받고 2002년 11월 탁솔주와 carboplatin에 의한 화학요법치료를 받았다. (나) 피청구인은 2003. 3. 7. 청구인이 위 문○○에게 수술 후 보조화학요법으로서 시행한 탁솔주 항암화학치료가 의료급여적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 탁솔주 항암화학치료비용 2,022,568원을 감액조정하자 청구인이 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2003. 7. 24. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였으며, 동 회신문에서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 청구인이 2003. 10. 18. 행정심판을 청구하자, 피청구인 소속 심사위원은 2003. 10. 22. "탁솔주는 폐암의 근치적 수술 후 보조항암요법으로는 효능이 인정되고 있지 않으며, 허가 받지도 못함 → 기각"으로 심사결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2001-43호) 2.약제별 세부인정기준 및 방법에 의하면, 비소(non-small)세포폐암의 경우 탁솔주 투여에 대하여 요양급여가 인정되는 것은 ①진전된 비소세포폐암의 1차요법제로 사용하거나, ②StageⅢA이상에서 cisplatin과 병용투여하거나, ③StageⅢA이상에서 만60세 이상 고령자나 전신상태가 불량(ECOGPS2 이상)한 자나 혈청 Creatinine이 정상 상한치의 1.5배 이상으로 신장기능이 나쁜 자에 대하여 의사소견서를 첨부하여 Carboplatin과 병용투여하거나, ④StageⅢA이상으로 확인된 비소세포폐암에 방사선치료와 병행하여 1주마다 60mg/㎡으로 6주 동안 투여하거나, ⑤1차 표준항암화학요법에 실패한 때라고 규정되어 있는 바, 동 규정에서 폐암에 대한 수술 후 보조화학요법으로서 탁솔주를 사용하는 데 대하여 별도로 규정하고 있지 않고 있는 반면, 유방암에 대하여는 수술후 보조화학요법으로 탁솔주 사용을 요양급여로 인정한다고 명시적으로 규정하고 있는 점에 비추어 볼 때, 폐암의 경우 탁솔주 투여가 요양급여로 인정되는 것은 수술적 치료를 하지 않은 경우에만 해당되며, 수술 후 보조화학요법으로 탁솔주를 사용한 경우에는 이를 요양급여로 인정하지 않는다는 것이 동 기준의 취지라고 보는 것이 타당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 문○○에게 폐암절제수술을 한 후 보조항암치료로 탁솔주를 사용한 사실이 분명하므로 청구인이 위 문○○에게 사용한 탁솔주에 대한 의료비용을 피청구인이 감액조정한 데 대한 청구인의 이의신청을 기각한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.