의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 최○○에게 "제4요추-제1천추간 척추관 협착증, 제4-5요추간 척추전방위증"이 발생하였다는 이유로 "제4요추-제1천추간 후방감압술, 추체간 유합술 및 기기고정술"을 시술하면서 Peek Cage를 사용하였고, 청구외 홍○○에게 "제4-5 요추간 척추관 협착증, 제4-5요추간 척추전방위증"이 발생하였다는 이유로 "제4-5요추간 후방감압술,추체간 유합술 및 기기 고정술"을 시술하면서 Peek Cage를 사용한 후, 동 재료에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 위 두 환자에게 사용한 Peek Cage 비용 435만600원은 의료급여비용심사기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 22. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 최○○는 심한 양측 하지 방사통, 간헐적 파행으로 내원하여 제4요추-제1천추간 척추관 협착증, 제4-5요추간 척추전방위증 진단후 제4요추-제1천추간 후방감압술, 추체간 유합술 및 기기고정술을 시행하면서 TRSH screw set 6조, TRSH HEX END RODS 2조, PEEK Cage 4조를 이용하여 시술하였는데, 광범위절제술(Wide facetectomy)로 인하여 불안정성(instability)이 악화될 것이 예상되고 골유합술에 필요한 공여골의 양이 골다공증으로 인하여 부족하여 후외측유합술보다는 추체간유합술을 PEEK Cage를 사용하여 시술하였는데, 이는 보건복지부의 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간 융합술 병용시 인정기준에 해당하는 것이므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다. 나. 청구외 홍○○는 심한 양측 하지 방사통, 간헐적 파행으로 내원하여 제4-5 요추간 척추관 협착증, 제4-5요추간 척추전방위증으로 진단되어 제4-5요추간 후방감압술, 추체간 유합술 및 기기 고정술을 시행하면서 TRSH screw set 4조, TRSH HEX END RODS 2조, PEEK Cage 2조를 이용하여 시술하였는데, 광범위절제술(Wide facetectomy)로 인하여 불안정성(instability)이 악화될 것이 예상되어 PEEK Cage를 사용한 것으로, 이는 보건복지부의 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간 융합술 병용시 인정기준에 해당하는 것이고, 2003. 2. 1. 고시된 새로운 인정기준에 따르면 퇴행성 척추 전방전위증에 대하여도 Cage를 사용하는 것이 타당하도록 변동되었으므로, 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 청구외 최○○에게 Cage를 사용한 시술이 필요하였다고 주장하나, 위 최○○의 증상은 MRI(자기공명영상)상 추간공 협착증을 확인할 수 없으므로 Cage 사용기준에 해당한다고 볼 수 없어 이와 관련된 비용을 심사조정한 피청구인의 처분은 타당하다. 나. 청구인은 청구외 홍○○에게 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 Cage를 이용한 요추체간융합술의 병용시술이 필요하였다고 주장하나, 위 홍○○의 증상은 퇴행성 척추전방전위증이었고 이는 2003. 2. 1. 개정된 인정기준에 의하면 사용할 수 있으나 시술이 개정 전인 2002. 5. 6. 실시되었으므로 개정 전의 기준에 따라 판단하여야 하고, 그렇다면 청구외 홍○○에 대하여는 Cage를 사용한 시술이 허용되는 조건이 아니었고, MRI(자기공명영상)상 추간공 협착증을 확인할 수 없으므로 Cage와 관련한 비용을 심사조정한 피청구인의 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 소견서, 진료심사평가위원회결정사항 및 감정결과서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○의 담당의사인 청구인 소속 홍△△의 사용소견서에 의하면, 위 최○○는 입원당시 67세된 여자환자로서 "제4요추-제1천추간 척추관협착증" 및 "제4-5요추간 척추전방전위증"으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 최○○에 대하여 2002. 4. 23. 제4요추-제1천추간 후방감압술, 추체간유합술 및 기기고정술을 시행하였으며, 수술소견으로는 제4-5요추간 척추전방위와 심한 추간공협착(특히 우측이 심함)의 소견 및 제5요추-제1천추간 중심성 척추관협착 및 추간공 협착소견을 보여 광범위 신경감압술(제4추궁판 및 제5추궁판의 전부 절제술, 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 양측 후관절 절제술, 추간공 확장술)을 실시하였으며, 이 결과로 술중 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 불안정성이 야기되었던 것으로, 이러한 시술은 피청구인의 인정기준 다 및 라 항에 해당하는 적합한 치료일 뿐 아니라 골유합술에 필요한 공여골의 양이 환자의 골다공증으로 인하여 부족한 상황이었으므로 후외측 유합술보다는 추체간유합술을 실시할 수밖에 없었다고 기재되어 있다. (나) 청구외 홍○○의 담당의사인 청구인 소속 홍△△의 사용소견서에 의하면, 위 홍○○는 입원당시 66세된 남자환자로서 "제4-5요추간 척추관 협착증" 및 "제4-5요추간 척추전방전위증"으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 홍○○에 대하여 2002. 5. 6. 제4-5요추간 후방감압술, 추체간유합술 및 기기고정술을 시행하였으며, 수술소견으로는 척추전방전위 및 심한 중심성, 추간공 협착(특히 우측이 심함)의 소견을 보여 광범위 신경감압술(제4추궁판 전부 절제술, 제4-5요추간 양측 후관절 전부 절제술 및 추간공 확장술)을 실시하였으며, 이 결과로 술중 제4-5요추간 불안정성이 야기되었던 것으로, 이러한 시술은 피청구인의 인정기준 다 및 라 항에 해당하는 적합한 치료였다고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 최○○ 와 위 홍○○에 대하여 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시행한 의료급여비용 290만400원(최○○)와 145만200원(홍○○)은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 22. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 2001. 11. 5. 자로 결정한 후방고정기기를 이용한 척추고정술과 요추체간융합술 병용시술시 사용되는 진료재료에 대한 인정기준에 의하면, (1)Spondylolisthesis Grade Ⅱ, Ⅲ (2)Spondylolytic spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우는 양쪽 Isthmus defect가 있을 때 (3)Degenerative spondylosis, HIVD시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인되고 foraminal stenosis로 인한 임상증상이 동반되어 있는 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정 (4)Wide facetectomy를 포함한 수술로 인하여 instability가 분명하게 발생된 경우에 인정하는 것으로 되어 있다. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, 청구외 최○○의 경우에는 MRI상 추간공협착증을 확인할 수 없어 peek cage를 사용을 인정할 수 없으며, 청구외 홍○○의 경우에는 퇴행성 척추전위증에 cage를 사용한 것은 시술당시의 심사기준에 부합되지 아니하며, MRI상 추간공 협착증을 확인할 수 없어 peek cage의 사용을 인정할 수 없다고 기재되어 있다. (바) 국무총리행정심판위원회에서 청구외 최○○의 MRI필름 및 X-ray 필름에 대하여 감정을 의뢰한 결과, ○○대학교 ○○병원의 2004. 4. 23.자 감정결과서에 의하면, 위 최○○ 환자는 MRI 필름상 제4-5요추간 및 제5요추-천추간 척추관협착증 소견(특히 제4-5요추간 협착이 심함)이 보이며, 양측 추간공 협착증으로 신경이 심하게 압박되어 있음이 관찰되고, 제4-5요추간은 척추 후궁이 좁아 수술로 척추후궁을 제거하여 신경관을 넓혀줄 경우 이미 관절의 퇴행성 변화가 있으므로 수술 후 척추불안정증의 유발가능성이 매우 높아 인공디스크와 나사못을 이용한 척추 고정술이 필요할 것으로 판단된다고 기재되어 있다. (사) 국무총리행정심판위원회에서 청구외 홍○○의 MRI필름 및 X-ray 필름에 대하여 감정을 의뢰한 결과, ○○대학교 ○○병원의 2004. 4. 23.자 감정결과서에 의하면, 위 홍○○ 환자는 MRI 필름상 제4-5요추간에 Grade Ⅰ 퇴행성 척추전방전위증 소견이 있으며 이로 인해 신경관이 좁아져 신경이 매우 심하게 압박되어 있고, 제3-4 및 제4-5 요추간 척추관협착증이 관찰되며 특히 제4-5 요추간은 퇴행성 척추전방전위증으로 인해 척추간협착증이 매우 심하게 관찰되고, 척추후궁이 좁아 수술로 척추후궁을 제거하여 신경관을 넓혀줄 경우 척추불안정증의 유발가능성이 매우 높아 인공디스크와 나사못을 이용한 척추 고정술이 필요할 것으로 판단된다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지의 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다라고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 먼저, 청구외 최○○의 경우에 대하여 살펴본다. 위 인정사실에 의하면, 위 최○○는 요추부자기공명영상(MRI)에 제4-5요추간 심한 척추관협착증이 심하게 관찰되고, 수술로 척추후궁을 제거하여 신경관을 넓혀줄 경우 이미 관절의 퇴행성 변화가 있으므로 수술 후 척추불안정증의 유발가능성이 매우 높다고 판단되므로, 청구인이 위 최○○에게 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 추체간융합술을 시술하면서 사용한 진료재료는 의료급여인정기준에 부합한다고 보아야 할 것이다. 그렇다면, 의료급여인정기준에 부합하는 시술을 한 청구인에 대하여 피청구인이 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 것이다. (다) 다음으로, 청구외 홍○○의 경우에 대하여 살펴본다. 위 인정사실에 의하면, 위 홍○○는 요추부자기공명영상(MRI)상 퇴행성 척추전방전위증으로 인해 제4-5 요추간 척추간협착증이 매우 심하게 관찰되고, 수술로 척추후궁을 제거하여 신경관을 넓혀줄 경우 척추불안정증의 유발가능성이 매우 높다고 판단되므로, 청구인이 위 홍○○에게 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 추체간융합술을 시술하면서 사용한 진료재료는 의료급여인정기준에 부합한다고 보아야 할 것이다. 그렇다면, 의료급여인정기준에 부합하는 시술을 한 청구인에 대하여 피청구인이 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 것이다. 4. 결 론 위와 같은 이유로, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.