의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2004. 8. 24. 청구인이 전신성 홍반성 낭창으로 인한 범혈구감소증과 호중구감소성발열 증세를 보여 응급실로 입원한 김△△에게 시행한 5회의 치료적 성분채집술(혈장)이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 의료급여비용 중 2,010,050원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의를 신청하자, 피청구인은 2005. 2. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김△△은 2년전 전신성 홍반성 낭창으로 진단받고 외래에서 지속적으로 Cyclosporin치료를 받다가 최근 범혈구감소증과 낭창질환의 활동성이 증가하여 응급실로 입원하게 되었는데, 장조직검사 시행결과 WHO ClassⅣ 및 광범위한 Crescent가 보였고, 환자의 병력이 급격하여 Steroid나 Cyciophosphamade충격요법을 시행할 상황이었으며, 낭창으로 인한 범혈구감소증과 호중구감소성 발열이 지속되어 치료에 어려움이 있어 5회의 혈장반출술을 시행하고 Cyciophosphamade를 투여하였는바, 시술이후 환자의 Creatinine수준이 이전 수준으로 하강하였고, 이는 급성의 생명을 위협하는 질환이나 표준요법에 저항을 보이는 환자들에게서 크게 효과가 인정되고 있으므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 치료적성분채집술이 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)등의 치료법으로 많이 선택되고 있는 추세이기는 하나, 혈액수혈은 귀중한 혈액자원을 공평하고 효율적으로 이용한다는 측면에서 불가피하고 선별적으로 시행되어야 하는바, 김△△의 경우 낭창성 신염으로 신장 조직검사후 혈뇨가 발생하여 압박과 수화요법으로 출혈은 멈추었고, LDH는 약간 상승되었으나 혈소판 수치는 166,000/L로 정상수치에 근접하며, PBS검사를 시행한 결과가 없으므로 분열적혈구 소견을 찾아볼 수 없고, 혈소판감소성 자반이나 용혈성 빈혈 및 신경학적 증상 등이 확인되지 아니하여 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)으로 진단하기에 부적합하므로, 치료적 성분채집술(혈장) 5회를 조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 중앙분과위원회결정사항, 심사결과통보문서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 김△△은 22세의 여자환자로 2년전 전신성 홍반성 낭창으로 진단받고 외래에서 지속적으로 Cyclosporin치료를 받던 중 최근 신염이 진행되어 2nd Cytoxan치료 후 발생한 고열로 2004. 6. 6. 청구인의 응급실을 경유하여 입원하였고, 2004. 6. 14. 시행된 신장조직검사에서 WHO ClassⅣ 및 광범위한 Crescent형성이 보이고, LDH가 807IU/L로 상승되고 혈소판은 144,000/L로 확인되었다. (나) 청구인은 2004. 6. 21. 김△△에게 Cytoxan Pulse Theraphy를 시행하고, 2004. 6. 24. LDH 564IU/L 및 혈소판 166,000/L로 1차 치료적 성분채집술(혈장)을 시행한 이후 2004. 6. 24.～ 2004. 6. 30. 까지 총5회에 걸쳐 치료적 성분채집술을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인의 김△△에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 5회의 치료적 성분채집술(혈장)에 대한 의료급여비용 2,010,050원(치료적 성분채집술 1×5, ACD Solution 1×5, Transfer bag 1×5, ESP Plasma set 1×5, Filter Tubing set 1×5)을 감액 조정하였다. (라) 청구인은 2004. 8. 23. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 2. 17. ‘진료기록부상 thrombocytopenia, LDH수치 500이상 및 seizure, thrombotic microangiopathy 등 TTP소견이 확인되지 않는다’는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여 비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 관련 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 김△△의 경우 낭창성 신염으로 신장 조직검사후 혈뇨가 발생한 데 대하여 압박과 수화요법으로 출혈이 멈추었고 혈소판 수치가 166,000/L로 정상수치에 근접하였으며, PBS검사를 시행한 결과가 없어 분열적혈구 소견을 찾아볼 수 없었고, 혈소판감소성 자반이나 용혈성 빈혈 및 신경학적 증상 등이 확인되지 아니하였음에 비추어, 피청구인은 김△△을 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)으로 진단하기에 부적합하여 5회의 치료적 성분채집술(혈장)이 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여진 것이 아니라고 판단하여 이를 감액 조정한 것이고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.