의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 장축염전증 등 환자인 임○○(여, 46세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 6. 19. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 집중치료실료 7일분을 일반병실료로, 안티트롬빈-Ⅲ주는 인정하지 아니한다고 각각 심사하여 261만 8,498원을 감액조정 하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 27. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 12. 24. 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 장축염전증, 파종성 혈관내 응고, 흡인성 폐렴 및 패혈증으로 내원하여 일반외과에서 2004. 2. 26. 하트만수술(Hartman's OP )후에도 호흡곤란이 보여 내과로 전원하여 집중치료실에서 인공호흡기 치료를 2004. 3. 15.까지 실시하였고, 인공호흡기를 떼어놓은 후에도 자가호흡이 원활하지 못하여 간간이 기관지경검사를 실시하였으며, 기관내 삽관튜브를 유지한 상태에서 흡입배농시 화농성의 객담이 다량 배출되었고, 균배양에서도 양성반응을 보여 항생제를 계속 처방하였기에 2004. 2. 26.부터 2004. 4. 16.까지 50일간 집중치료실에서의 치료는 불가피하였고, 2004. 2. 26. 수술 후 검사에서 활성화부분트롬보플라스틴시간(PT/APTT ,activated partial thromboplastin time)이 지연되는 소견을 보였고, 혈액응고인자번호(Fibrinogen)는 85, D-dimer(+), 안티트롬빈-Ⅲ Level은 16.1L로 파종성 혈관내 응고 진단하에 보트로파제주와 비타민K 사용 후에도 혈소판의 수치는 8만2천으로 호전을 보이지 않아 안티트롬빈주-Ⅲ를 3.2.～3.5.까지 투여하였음에도 불구하고 성인ㆍ소아 집중치료실 50일 중 7일이 일반병실료로 조정된 부분과 안티트롬빈-Ⅲ주에 대하여 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 2004. 2. 26.부터 2004. 3. 23.까지의 집중치료실 입원료는 기 인정하였고, 2004. 3. 24.부터 2004. 4. 8.까지의 집중치료실 입원료도 이 건 행정심판청구시에 인정하였기에 2004. 4. 9.부터 2004. 4. 16. 퇴원시까지 7일간의 집중치료실 입원료를 일반치료실 입원료로 조정한 것에 대하여는 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부제1장 기본진료료[산정지침]2. 나목.(4)에 의하면, 집중치료실료는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인, 소아환자 또는 신생아를 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 하고 있는바, 2004. 4. 9.부터 2004. 4. 16. 퇴원시까지는 집중치료실에서 치료할 만한 근거와 기록이 없고, 환자는 매우 안정적이며, 물리치료만 시행하다가 퇴원하였으므로 7일간의 집중치료실료는 인정하기 곤란하고, 안티트롬빈-Ⅲ주에 대하여는 투여시점(2004. 3. 2. 전후)에는 결장루설치술(colostomy)을 시행한 부위에서 갈색의 대변이 배출되고, 비위관삽관튜브로(Levin-tube)는 녹색의 정상적인 담즙 등이 배액 배출되고 있으며, 양측 수술 부위에서 배액되는 바로박(barovac)에서는 노란색의 정상적인 배액이 되고 있는 상태이므로, 파종성혈관내응고(DIC, disseminated intravascular coagulation) 임상증상인 출혈 증상이나 급성장기 기능장애, 저혈압, 패혈증성 쇼크 증상 등의 기록이 없고, 기초활력증상 측정이 안정적이며, 검사결과지 상 안티트롬빈-Ⅲ 검사결과에서만 파종성혈관내응고 소견이라고는 하나, 임상증상이 없는 상태에서 투여되었기에 약값의 100/100을 본인 부담토록 함이 타당하므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여기관 인정 통보서, 진료기록부, 의사소견서, 이의신청서, 이의신청결정통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입원기록지 및 퇴원요약지에 의하면, 이 건 환자는 복지관에서 혼자 생활하던 자로서 주진단명은 장축염전증(Sigmoid volvulus), 기타진단명은 병원성폐렴(Nosocomial pneumonia), 복통(Abdominal pain)으로 내원하여 응급실(Emergency room)을 통하여 2004. 2. 26. 입원(Admission)하였고, 일반외과(General surgery)에서 응급수술(Emergent operation)을 한 후 내과(Medical)로 전원(Transfer)하여 인공호흡기(ventilator)를 떼기(weaning) 위하여 보존적치료(supportive care)를 하던 중 입으로 식사하는 것을 거부하는 등 환자의 상태가 좋지 않은 것으로 보인다면서 2004. 4. 16. 퇴원 요청하여 퇴원 조치한 것으로 기재되어 있다. (나) 중환자실(ICU, Intensive care unit)의 간호기록지(Flow sheet)에 의하면, 2004. 3. 1.자에는 결장루설치술을 시행한 부위에서 갈색의 대변이 배출되고, 비위관삽관튜브로는 연한녹색의 담즙 등이 배액 되고 있으며, 바로박(barovac)에서는 노란색의 배액이 나오고 있다고 기재되어 있고, 안티트롬빈-Ⅲ주는 2004. 3. 2.(2회), 3. 3.(4회), 3. 4.(4회), 3. 5.(2회) 총 4일간 10회 투여 한 것으로 되어 있다. (다) 보건복지부장관의 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)에 따른 안티트롬빈-Ⅲ주의 요양급여기준의 인정기준은 다음과 같이 되어 있다. - 다 음- 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. ○ 항 트롬빈Ⅲ검사(나-158)결과 항 트롬빈Ⅲ 결핍이 확인되어 유사효능의 타약제(예:heparin sodium주 등) 투여는 치료효과를 기대할 수 없거나 동 약제의 투여가 반드시 필요한 경우에 동 약제 투여의 필요성에 대한 진료담당의 투여소견서가 첨부된 경우 ○ 급성기 DIC 상병에 투여기준 (1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수칙 - 라텍스응집반응을 이용한 면역화학 측정법은 20㎎/dl이하 (신생아는 21㎎/dl) - 활성도 측정법은 70%이하 (2) 투여기준 - 투여원칙은 DIC 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/dl, 신생아 21㎎/dl) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2-3일정도 인정하되, 총 투여기간은 5일간만 인정함. ㆍ 다만, 채혈이 불가능(특히, 신생아의 경우)하거나 불가피하게 안티트롬빈-Ⅲ 검사를 실시하지 못한 경우 안티트롬빈-Ⅲ주 투여가 반드시 필요한 진료담당의사의 투여소견서가 첨부된 경우에 한하여 타당성이 있는 경우에 한하여 투여 타당성이 있는 경우에 인정 ㆍ 급성 DIC가 아닌 만성 간질환이나 Terminal cancer 등 환자에게 동반된 DIC 치료는 원래의 Underline Disease에 대한 치료가 우선되어야 함 (3) 투여용량 - 성인은 보건복지부 허가사항(용법ㆍ용량) 범위내에서 인정함 - 소아는 1일 150-250IU/㎏ (라) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실료와 안티트롬빈주의 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 　 1) A 사례(1994. 9. 29.)의 경우, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 　 2) B 사례(2001. 12. 10.)의 경우, 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 처리함(심사청구 기각). 　 3) C 사례(2003. 6. 9.)의 경우, 우측대장암의 크기가 5×6×8㎝으로 충수돌기와 우측장을 거의 막고 있어 장폐색 소견이 보여 시술했다는 의사소견서 참조시 타당한 시술이라고 판단되므로 마취료와 수술료는 인정토록 하고, 동 환자에게 투여한 안티트롬빈-Ⅲ주는 검사결과지상 DIC라고는 하나, 임상증상이 없는 상태에서 투여된바, 동 약제 인정기준(고시 2001-28호, 2001. 6. 8.)에 해당되지 않으므로 약값의 100/100을 본인 부담토록 함. (마) 청구인이 2004. 8. 27. 피청구인에게 집중치료실료에서 24일분이 일반병실료로 감액 조정된 부문과 인정되지 아니한 안티트롬빈-Ⅲ주에 대한 총 310만 9,588천원의 의료급여에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 12. 24. 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (바) 청구인은 2005. 3. 24. 행정심판을 청구하였고, 피청구인은 2005. 4. 1. 청구인에게 일반병실료로 감액된 24일분 중 17일분에 대하여는 집중치료실료로 인정하고 49만 1,090원을 추가로 지급하였음을 통보하였으며, 이에 따라 청구인은 2005. 8. 4. 이 건 심판대상을 일반병실료로 감액된 24일분과 안티트롬빈-Ⅲ주에서 집중치료실료에서 일반병실료로 감액된 7일(2004. 4. 9 ～ 2004. 4. 15.)분과 안티트롬빈-Ⅲ주로 변경하는 심판청구대상변경신청을 국무총리행정심판위원회에 제출하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있다. (나) 청구인은 이 건 환자는 기관내삽관튜브를 유지한 상태에서 흡입배농시 화농성의 객담이 다량 배출되었고, 균배양에서도 양성반응을 보여 항생제를 계속 처방하였기에 집중치료실에서의 치료는 불가피하였으며, 2004. 2. 26. 수술 후 검사에서 파종성혈관내응고 진단하에 보트로파제주와 비타민K 사용 후에도 혈소판의 수치는 8만2천으로 호전이 없었기에 안티트롬빈-Ⅲ주를 투여하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 집중치료실료에서 일반병실료로 감액 조정된 기간(2004. 4. 9.～ 2004. 4. 15.)동안에는 집중치료실에서 치료할 만한 근거와 기록이 없고, 환자는 매우 안정적이며, 물리치료만 시행하다가 퇴원하였으므로 7일간의 집중치료실료가 감액 조정된 것으로 보이고, 안티트롬빈-Ⅲ주를 투여하기 전날인 2003. 3. 1.에 결장루설치술을 시행한 부위에서 갈색의 대변이 배출되었고, 비관위삽관튜브로는 연한녹색의 정상적인 담즙 등이 배액되고 있었으며, 양측 수술 부위에서 배액 되는 바로박(barovac)에서는 노란색의 정상적인 배액이 배출되고 있는 상태이므로, 파종성혈관내응고 임상증세인 출혈증상이나 급성장기 기능장애, 저혈압, 패혈증성 쇼크 증상 등의 기록이 없고, 기초활력증상 측정이 안정적이며, 검사결과지 상 안티트롬빈-Ⅲ 검사결과에서만 파종성혈관내응고 소견이라고는 하나, 임상증상이 없는 상태에서 투여되었기에 약값의 100/100을 본인이 부담하도록 하는 것이 타당하다고 인정되므로 안티트롬빈-Ⅲ주는 적합한 급여라고 인정할 수 없다 할 것이며, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.