의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 4. 14. "심근경색증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 변○○에 대하여 스텐트 삽입술을 시행하는 과정에서 좌전하행지 대각분지에 대한 스텐트(Stent) 1개의 삽입시술행위는 과잉시술행위라는 이유로 청구인의 시술행위를 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 대신 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)로 조정하면서 청구인이 청구한 의료급여비용 중 263만 6,351원에 대하여 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 3. 4. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 변○○(여, 68세)은 타 병원에서 관상동맥조영술상 ‘심근경색증’ 진단을 받고 중재적 시술을 위해 청구인의 병원에 내원한 자로서, 관상동맥조영술상 좌전하행지의 대각분지(diagonal branch)와 좌회선지에 각각 90% 이상의 협착을 보임에 따라 스텐트 삽입술을 시행한 점, 좌전하행지의 대각분지의 경우 그 구경이 3.2×21mm로 굵은 동맥에 해당되고 좌회선지 역시 구경이 3.2×30mm로서 보건복지부장관의 고시 제2003-25호의 혈관내 금속스텐트삽입술 인정기준을 충족하고 있는 점, 심근경색증의 경우 재협착의 가능성이 크기 때문에 이를 예방하기 위해 풍선확장술을 시행한 후 금속스텐트 삽입술을 한 점 등을 고려하면 좌전하행지의 대각분지에 사용된 스텐트 1개를 삭감하고 스텐트 삽입술을 관상동맥 확장술로 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구인이 제출한 자료에 의하면 청구인은 위 변○○에 대하여 관상동맥조영술상 좌전하행지의 대각분지에 95% 협착과 좌회선지 근위부와 원위부에 범발성의 80～90%의 불규칙한 긴 협착병변이 발견되자 좌전하행지의 대각분지에 2.5×20mm balloon으로 풍선확장술을 한 후 50%의 잔여협착에 대하여 3.0×23mm cypher stent 삽입술을 시행하였고, 좌회선지의 경우 2.5×20mm balloon으로 풍선확장술을 한 후 50%의 잔여협착에 대하여 3.0×33mm cypher stent를 삽입하였음을 인정할 수 있는바, 좌전하행지 대각분지에 풍선확장술을 시행하면서 협착 병변을 충분히 넓히지 않은 상태에서 스텐트를 삽입하여 삽입된 직상부위에 잔여협착이 50% 이상 남아있어 재시술의 가능성이 상당히 높고, 이러한 스텐트 삽입술은 고가의 재료대로 충분한 비용ㆍ효과를 내지 못한 시술로 판단되므로, 좌전하행지 대각분지에 삽입한 스텐트 1개에 대한 치료대를 감액 심사 조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 행정심판점검소견 및 심사결정서에 따르면, 청구인은 2004. 4. 14. ‘심근경색증’으로 입원한 청구외 변○○(여, 68세)에 대하여 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 좌전하행지의 대각분지 (diagonal branch)에 95% 협착병변이 발견되자 풍선확장술(2.5×20mm)을 실시한 후 잔여협착이 50%로 나타나자 3.0×23mm의 스텐트를 삽입시술 하였으나 스텐트를 삽입한 부위 중 압부분에 잔여협착이 50%가 되자 다시 스텐트 확장술(stent balloon)을 시도하였으며, 좌회선지 근위부와 원위부에 범발성의 80～90%의 불규칙한 긴 협착병변이 발견되자 2.5×20mm balloon으로 풍선확장술을 한 후 50%의 잔여협착에 대하여 3.0×33mm cypher stent를 삽입한 반면, 피청구인은 청구인이 좌전하행지 대각분지에 풍선확장술을 시행하면서 협착 병변을 충분히 넓히지 않은 상태에서 스텐트를 삽입하여 삽입된 직상부위에 잔여협착이 50% 이상 남아있음을 이유로 좌전하행지 대각분지 스텐트 삽입술을 비효과적인 과잉진료로 판단하고 이를 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)로 조정하였다. (나) 청구인 소속 의사인 청구외 신○○의 소견서에 따르면, 위 변○○은 관상동맥조영술(CAG)상 LAD(좌전하행지)의 대각분지와 좌회선지(LCx)에 각각 협착병변이 있던 환자로서, 좌전하행지 대각분지가 직경이 3.2mm의 큰 혈관으로 경피적 중재시술(PCI)이 필요하였고, 좌회선지의 큰 병변(big lesion) 역시 3.2mm를 보여 큰 혈관으로 경피적 중재시술(PCI)이 꼭 필요하였으며, 재협착의 예방이 강력히 요구되어 스텐트 삽입시술을 하였다고 기재되어 있다. (다) 청구인이 제출한 심혈관 촬영 및 중재시술에 따르면, 혈관 굵기가 3.2mm인 좌전하행지의 대각분지에 협착이 있자 12기압(atms)으로 2.5×20mm balloon 풍선확장술을 시행한 후 50%의 잔여협착에 대하여 15기압(atms)으로 3.0×23mm cypher stent를 삽입하였으나, 스텐트 삽입부위 중 앞부분에 잔여협착이 50%가량 보여 다시 20기압(atms)으로 3.0×8mm의 스텐트 확장술(stent ballon)을 시도하였다고 기재되어 있다. (라) 보건복지부장관의 고시 제2003-25호에 따른 혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면, 적응증(경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박 폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 혈관직경이 3.0mm 이상으로 분기부병변이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 근위부 병변에 시행한 일차적 스텐트 시술)에 대한 혈관 금속 스텐트는 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 상기 인정기준에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 요양비용의 100/100을 본인이 부담하도록 하며, 스텐트 시술은 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서도 인정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 되어 있고, [별표1]의 1. 요양급여의 일반원칙 다. 및 동별표의 4.에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 청구외 변○○이 관상동맥조영술상 좌전하행지의 대각분지(diagonal branch)에 90% 이상의 협착을 보였으며, 좌전하행지의 대각분지의 구경이 3.2mm로 굵은 동맥에 해당되어 보건복지부장관의 고시 제2003-25호의 혈관내 금속스텐트삽입술 인정기준을 충족하고 있는 점 및 심근경색증의 경우 재협착의 가능성이 커서 이를 예방하기 위해 풍선확장술을 시행한 후 금속스텐트 삽입술을 시행하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 청구인이 위 변○○의 좌전하행지 대각분지에 풍선확장술을 시행하면서 협착 병변을 충분히 넓히지 않은 상태에서 병변을 커버할 수 없는 스텐트를 삽입하여 스텐트가 삽입된 직상부위에 잔여협착이 50% 이상 잔존하게 된 점, 비록 청구인이 스텐트 삽입술 이후 잔여협착에 대하여 스텐트 확장술을 시행하여 대각분지에 일시적으로 잔여협착을 제거한 사실이 인정되나 스텐트 확장술(stent ballon)의 경우 그 효과가 스텐트 삽입술과 달리 일시적이기 때문에 재협착 및 재시술 가능성이 큰 점 등을 고려하면 좌전 하행지 대각분지에 대한 청구인의 스텐트 삽입시술은 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여지거나 환자의 상태에 따른 필요ㆍ적절한 시술행위로 볼 수 없으므로, 청구인의 시술행위를 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 대신 관상동맥 확장술로 조정하면서 1개의 스텐트 금액을 감액 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.