의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐절제술을 받고 식욕부진 등을 호소하여 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 김○○에게 항생제의 일종인 타고시드(성분:Teicoplanin)를 투여하는 진료를 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 환자에게 PCN, cefotaxime 등 다제 항생제에 감수성을 보이는 비리단스구균군이 늑막 미생물배양검사에서 확인되어 타고시드의 사용은 과하다는 이유로 타고시드 사용에 대한 의료급여비용 99만8,624원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 15. 청구인의 위 김○○에 관한 의료급여비용에 대한 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○는 2003년 5월경 폐암으로 우측 폐절제술을 시행하여 폐가 하나밖에 없는 상태에서 식욕부진ㆍ상복통ㆍ흉벽동통 등을 호소하여 청구인 병원에 내원하여 치료를 받던 중 호흡곤란과 반대편 폐에 폐렴증상 등을 보여 2003. 8. 11. 기관지삽관을 시술하고 집중치료실로 이송하여 치료를 하였으나 뚜렷한 염증소견과 열이 지속되는 경과를 보여 이세파신과 야마테탄을 투여하였으나 호전되지 아니하여 주치의의 경험적 판단하에 타고시드를 투여하였고, 그 후 왼쪽 늑막 삼출이 지속되었으나 열이 떨어지고 폐청음이 맑고 객담이 감소되는 호전을 보였으며 결국 폐렴과 패혈증에 의한 쇼크로 환자가 사망하였으나, 미생물배양검사결과만으로도 타고시드의 투여는 올바른 시술이라고 판단되므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 살펴보면 항생제는 다른 약제와는 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어서 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용하도록 되어 있고 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다는 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 남발하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하고 있는 바, 위 김○○에 대한 늑막 미생물배양검사에서 비리단스구균군이 많이 확인되었고 약제감수성검사를 시행한 모든 항생제에 대하여 감수성이 있다고 나타나고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 할 것이고, 청구인은 이세파신과 야마테탄을 2일 투여하고 호전되지 않아 경험적으로 타고시드를 투여하였다고 하나, 경험적 치료는 다른 항생제의 사전 투여없이 동 약제를 바로 투여하였을 때를 의미하며, 항생제의 변경투여 또한 대체적으로 항생제 투여의 최적기간인 4-7일을 투여하고 다른 항생제로의 변경투여를 결정하여야 하는 바, 이 건의 경우 위 김○○에게 감수성 있는 타 항생제가 수종 있고 또한 3종의 항생제투여는 과하다고 판단되므로 훌그램주 및 씨프로바이주 등과 병용투여된 타고시드주 2×9, 4×1개에 대한 의료급여비용을 전액 감액한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 심사조정내역서, 진료소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 당시 69세 된 남자 환자로 2003. 5. 폐암으로 우측 폐절제술을 받고 지내다가 흉벽통증 등으로 2003. 10. 30. 청구인 병원에 내원하여 폐렴진단을 받고 치료받던 중 2003. 11. 12. 사망하였다. (나) 위 김○○의 주치의인 청구인 소속 조○○은 위 김○○가 폐가 하나밖에 없는 상태로 폐렴이 치명적일 수 있어 이 환자에 대하여 단계적으로 항생제를 선택하기에는 위험성이 컸고 초기 야마테탄 항생제에 잘 반응하지 않아 최종적으로 타고시드를 선택하게 되었다는 소견을 보였다. (다) 2003. 11. 2. 위 김○○에 대한 늑막 미생물배양및도말검사를 실시한 결과 비리단스구균군이 많이 배양되었고, 약제감수성검사 결과 Cefotaxime, Chloramphenicol, Clindamycin, Erythromycin, Penicillin, Vancomycin, Teicoplanin의 항생제에 대하여 감수성이 있는 것으로 나타났다. (라) 청구인은 위 김○○에 대하여 다음과 같이 항생제를 투여하였다. (회수) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=112619203"> </img> (마) 청구인이 위와 같은 항생제 투여에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 PCN, cefotaxime 등 다제 항생제에 감수성을 보이는 비리단스구균군이 늑막 미생물배양검사에서 확인되어 타고시드의 사용은 과하다는 이유로 타고시드 사용에 대한 의료급여비용 99만8,624원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 15. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 제3호 가.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이며, 한편, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2001-28호)의 일반원칙에서는 항생제의 경우 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용하도록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 심사결과 청구외 김○○에 대한 늑막 미생물배양검사에서 다양한 항생제에 감수성을 보이는 비리단스 구균군이 확인된 점으로 보아 위 김○○에게 감수성 있는 여러 종류의 다른 항생제를 사용할 수 있는 상태에서 이를 단계적으로 투여하지 아니하고 고단위 항생제인 타고시드주를 투여하였고 훌그램주 및 씨프로바이주와 병행하여 3종의 항생제를 투여한 것은 과하다고 판단하였는 바, 달리 이러한 판단에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정도 발견되지 아니하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.