의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "급성 림프성 백혈병"을 앓고 있던 환자인 청구외 정○○에게 투여한 "디푸루칸정맥주 2×13"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 12. 3. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 2. 7. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 4. 12. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 수진자인 청구외 정○○는 급성 림프성 백혈병(ALL) 환자로 항암치료 후 발생한 골수기능부전(호중구 500개 이하)과 이에 동반된 발열로 인하여 격리병실을 사용하고 있고 호중구가 0개까지 떨어지고 구강의 칸디다증세가 보여 디푸루칸주를 투여하였는바, 이를 고려하지 아니하고 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 환자의 진료기록부에 구강의 칸디다증에 대하여 기재된 내역이 없고, 이 건 주사제를 진균예방목적으로 투여한 것은 현 기준에서는 인정할 수 없으며 또한 칸디다증이 확인된다고 하더라도 경구약제인 디푸루칸캅셀을 우선 투여할 수 있음에도 주사제를 투여한 것은 타당한 진료가 아니라고 판단되는바, 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우, 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우 등에 투여하도록 규정된 요양급여기준에 위반하여 투여한 "디푸루칸정맥주 2×13"에 대한 비용을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료보호진료비심사결과통보서, 청구명세서처리현황, 재심접수 및 색인내역등록, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 의사진료지시서, 디푸루칸주투여소견서, 경과기록지, 퇴원요약지, 입퇴원기록지, 중앙심사평가조정위원회 심사사례, 디푸루칸정맥주에 대한 식품의약품안전청 허가사항 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "급성 림프성 백혈병"을 앓고 있는 환자인 청구외 정○○에게 투여한 "디푸루칸정맥주 2×13"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 12. 3. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2004. 2. 7. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 4. 12. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 디푸루칸정맥주에 대한 식품의약품안전청 허가사항에 의하면, 디푸루칸정맥주사는 ①면역기능이 손상된 환자 및 정상적인 환자의 구강인두, 식도, 비침투성 기관지 폐감염과 칸디다뇨증, 피부점막 및 만성위촉성 구강칸디다증(의치로 인한 구강내 통증) 등을 포함한 점막칸디다증, ②칸디다혈증, 전염성칸디다증 및 그외의 다른 침투성 칸디다감염증을 포함한 전신성 칸디다증, 복막, 심내막, 폐, 비뇨기계 감염증과 악성종양환자, 중환자실환자 및 항체나 면역억제요법을 받는 환자의 칸디다감염증, ③면역기능이 정상인 환자 및 후천성면역결핍증환자(AIDS), 장기이식환자 또는 그 밖의 다른 면역억제요법을 받는 환자의 호모균수막염 및 기타부위(폐, 피부 등)의 효모균증, 에이즈 환자의 효모균증의 재발을 방지하기 위한 유지요법, ④악성종양환자의 세포독성화학요법이나 방상선요법으로 인한 진균감염증 예방 등에 효능 및 효과가 있는 것으로 되어 있다. (다) 디푸루칸주 투여 소견서에 의하면, 청구인은 청구외 정○○는 급성림프성백혈병(ALL) 환자로 항암치료 후 발생한 골수기능부전(호중구 500개 이하)과 이에 동반된 발열로 인하여 격리병실을 사용하고 있고 호중구가 0개까지 떨어지고 구강의 칸디다증세가 보여 디푸루칸주를 투여하였다고 기재되어 있다. (마) 의사진료지시서, 경과기록지, 퇴원요약지, 입퇴원기록지 등 진료기록에 의하면, 청구외 정○○의 증상에 "구강의 칸디다증"에 대한 기록은 없다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 수진자인 청구외 정○○에게 구강의 칸디다증세가 보여 디푸루칸주를 투여하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 이 건 환자인 정○○에게는 구강의 칸디다증세가 있었다는 의무기록이 없고, 설령 칸디다증이 있었다는 기록이 있었다고 하더라도 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 3.중 나.(1)의 규정에 의하면 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면 이 건 환자인 정○○가 위 주사제 투약요건에 해당되어 주사제 투여가 불가피하여 경구약제인 디푸루칸캅셀을 우선 투여할 수 없을 만한 증세가 있었다고 볼만한 자료도 없는 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 청구외 정○○에게 투여한 "디푸루칸정맥주 2×13"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.