의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)의 의료급여비 46,080원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 6. 29. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 10. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 진료시 하지부위 동통과 저린감이 심하고 중증의 신경학적 통증을 호소하여 유니론틴 약제를 다른 약제와 함께 처방하였는 바, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 의료급여적용기준에 의하면 유니론틴약제는 간질 또는 신경병성통증의 치료를 위해 환자에게 투여하여야 하는바, 청구인은 진단을 위한 선행검사 등을 실시하지 아니하였고, 뚜렷한 증상 또한 미비하므로 이는 정확한 진단을 토대로 적정한 투약이 이루어졌다고 보기 곤란하므로 의료급여비용을 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 소견서 등을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 이 건 환자(여, 당시 45세)에 대해 2005. 4. 9.과 2005. 5. 7. 각각 유니론틴캅셀(300mg, 1일ㆍ3회ㆍ30일)을 처방하였다. (나) 피청구인은 2005. 6. 29. 의료급여비용 46,080원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 10. 26. 청구인이 이 건 환자에 대해 다발 신경병증으로 진단할 만한 증상 및 경과기재가 전혀 없다는 이유로 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. (다) 보건복지부지침(급여 65720-1193호, 2001. 7. 27.)에 의하면, 기준초과 처방 조제시에는 부적정 처방ㆍ조제시 진찰료 심사분에 대하여 아래와 같이 변경 적용하도록 되어 있다. - 아 래 - ① 처방내역 중 기준초과 처방이 일부약제인 경우 - 진찰료 중 외래관리료 50% 조정 ② 처방내역 중 기준초과 처방이 전체약제인 경우 - 진찰료 중 외래관리료 100% 조정 ③ 원내조제시도 동일하게 적용 (라) 보건복지부지침(급여 65720-1612, 2001. 10. 29.)에 의하면, 과잉처방에 따른 약제비 조정에 대하여, 의료기관은 요양기관으로서 건강보험법령을 준수할 의무가 있고, 그러한 의무를 위반한 처방에 대하여는 위법성이 인정된다. 반면, 약사는 「약사법」에 의해 의사의 처방전에 따라 조제하여야 하므로 의사의 과잉처방으로 인한 조제ㆍ투약에 대하여는 현행법령상 처방전에 상병명 등 구체적인 급여기준 판단근거가 제시되지 않은 상태에서 약사에게 책임을 물을 수는 없을 것이다. 따라서 의료기관의 과잉처방으로 인하여 결과적으로 보험재정에 손해가 발생된 경우에는 그 비용은 원인행위를 제공한 의료기관이 부담하는 것이 타당하다고 되어 있다. (마) 보건복지부고시(고시 제2005-5호, 2005. 1. 29.)에 의하면, 유니론틴(가바펜틴 경구제)에 대한 요양급여의 인정기준은 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담하도록 되어 있다. - 아 래 - ① 간질 - 각 약제의 허가사항 범위내 인정 ② 신경병성통증 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우 ㉮ 당뇨병성 신경병증 ㉯ 대상포진후 신경통 ㉰ 척수손상에 따른 신경병증성 통증 ㉱ 복합부위 통증증후군 ㉲ 다발성 경화증, 파브리병 ㉳ 척추 수술 후 통증증후군 ㉴ 절단 등으로 인한 신경병성통증(환상통, 단당통) ㉵ 삼차신경통(1차적으로 다른 약제에 반응하지 않거나 부작용으로 인 해사용하기 어려운 경우) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목ㆍ다목 및 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자 진료시 하지부위 동통과 저린감이 심하고 중증의 신경학적 통증을 호소하여 유니론틴 약제를 처방 하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 이 건 환자에 대한 전반적인 진료내역 등을 검토한 결과, 청구인은 이 건 환자의 다발성 신경병증을 진단하기 위한 신경전도검사 등의 선행검사를 실시하지 아니하였고, 이 건 환자의 증상 또한 미비하므로 이는 정확한 진단을 근거로 행하여진 처방으로 볼 수 없는 점, 피청구인이 관련규정에 의거하여 처방내역 중 유니론틴 처방을 부적정 처방으로 판단하여 유니론틴 약제비 및 진찰료 중 외래관리료 50%를 심사조정한 점, 피청구인이 행한 심사나 조정에 달리 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.