의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 유방암으로 진단받은 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 2005. 6. 13. 아리미덱스정 1×90개, 테로풀캅셀 6×90개를 처방(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 아리미덱스정 1×90개, 테로풀캅셀 6×90개 등에 대한 의료급여비용 총 1,062,565원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2006. 1. 13. 청구인의 진료내역 검토결과 이 건 환자에게 에스트로겐 수용체/프로게스테론 수용체(ER/PR) 양성반응이 확인되지 않아 아리미덱스를 심사조정하였고, 젤로다 투여요법 실패 이후 같은 계열의 테로풀을 투여하였으므로 테로풀을 심사조정하였다는 이유로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 림프절, 흉막에 전이되어 수술이 불가능한 유방암을 보유하고 있는 환자로서, 타 병원에서 아드리아마이신+탁소텔 항암화학요법을 4차 시행받은 후 연고지 관계로 본원으로 전원하였고, 젬자+나벨빈 항암화학요법 6차 시행 후 젤로다를 투여하다가 폐경기 여성의 유방암이 진전된 것으로 확인되어 아리미덱스+테로풀로 교체투여가 불가피하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인이 행정심판을 제기한 이후, 이 건 환자가 에스트로겐 수용체/프로게스테론 수용체(ER/PR)에 양성반응을 보인 것이 확인되어 아리미덱스에 대한 의료급여비용 549,900원은 인정하고, 테로풀에 대해서만 인정하지 아니하였는바, 테로풀은 젤로다와 동일한 5-FU(Fluorouracil) 계열 항암제이고, 전이성 유방암에 호르몬제와 항암제의 병용요법이 임상적으로 우월하다는 임상적 근거가 미약하므로, 젤로다 투여 실패 이후 전이성 유방암에 동일 계열 약제인 테로풀을 투여하면서 아리미덱스와 병용 투여한 이 건 진료는 적정한 진료로 보기 곤란하므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판점검소견, 진료 기록 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 57세이던 여자 환자로서, 타병원에서 2003. 11. 10. 림프절과 흉막에 전이된 유방암으로 진단되어 2003년 11월부터 2004년 2월까지 아드리아마이신+탁소텔 항암화학요법을 4차 시행받은 후 2004년 2월 방사선 치료를 받다가 연고지 관계로 2004. 4. 29. 청구인 병원에 내원하였고, 이후 청구인은 이 건 환자에게 2004년 5월부터 2005년 2월까지 젬자+나벨빈 항암화학요법을 6차 시행하고 젤로다를 투여하다가 유방암이 재발된 것이 확인되어 2005. 3. 21. 아리미덱스+테로풀 투여를 시작하면서 90일분을 처방하였으며, 2005. 6. 13. 추가로 아리미덱스+테로풀 90일분(1×90개, 6×90개)을 처방하는 이 건 진료를 하였다. (나) 청구인이 2005. 7. 30. 이 건 진료와 관련한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 2005. 8. 18. 이 건 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 아리미덱스정 1×90개, 테로풀캅셀 6×90개 등에 대한 의료급여비용을 심사조정하였고, 이에 청구인이 2005. 10. 26. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2006. 1. 13. 청구인의 진료내역 검토결과 이 건 환자에게 에스트로겐 수용체/프로게스테론 수용체(ER/PR) 양성반응이 확인되지 않아 아리미덱스를 심사조정하였고, 젤로다 투여요법 실패 이후 같은 계열의 테로풀을 투여하였으므로 테로풀을 심사조정하였다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 청구인이 2006. 2. 7. 행정심판을 청구하자, 피청구인은 이 건 환자가 에스트로겐 수용체/프로게스테론 수용체(ER/PR)에 양성반응을 보인 것이 확인되었다는 이유로 아리미덱스에 대한 의료급여비용 549,900원은 인정하고, 테로풀은 젤로다 실패 이후 동일 계열 약제 재투여라는 이유로 인정하지 아니하였다. (라) 보건복지부 고시 제2004-50호 항암제 일반원칙(2004. 8. 9.)에 의하면, 항암제의 투여기간을 정할 때 매 2-3 cycle마다 반응을 평가하여 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 한다고 되어 있다. (마) 5-FU 제제 사용 후 젤로다 투여시 인정여부에 대한 암분과위원회 결정사항(2005. 8. 18.)에 의하면, 경구용 5-FU 제제, 젤로다 (정)및 E에스원(캅셀)은 인체에서 같은 5-FU 역할을 하는 동일계열을 항암제로서, 경구용 5-FU 제제 투여후 실패시 동일계열인 젤로다(정)또는 E에스원(캅셀) 투여는 바람직하지 아니하므로, doxifluridine제제(디에프캅셀, 후트론캅셀) 투여 후 전이되어 젤로다를 투여한 동 건 진료는 인정하지 아니하고, 아울러 동일계열의 항암제 투여 후 실패했을 때 동일계열의 다른 항암제를 투여하는 것은 적절한 진료라고 할 수 없음을 항암제의 일반원칙에 명기하여 운영함이 바람직하다고 되어 있다. (바) 전이성 유방암 상병에 호르몬제와 항암화학요법 병용투여 인정여부에 대한 암분과위원회 결정사항(2005. 8. 18.)에 의하면, 전이성 유방암 상병에 호르몬제와 항암제의 병용요법이 임상적으로 우월하다는 임상적 근거가 미약하다고 되어 있다. (사) 2005. 8. 18. 개최된 암분과위원회 심의안건 내용에 의하면, 5-FU 계열 제제에 젤로다(성분 : Capecitabine), 테로풀(성분 : Tegafur), 디에프(성분 : Doxifluridine), 후트론(성분 : Doxifluridine) 등이 포함되어 있다. (아) 테로풀에 대한 식약청의 허가사항에 의하면, 두경부암, 위암, 직장암, 간장암, 유방암, 자궁경부암의 증상 완화에 효능이 있고, 주성분은 테가푸르(Tegafur) 및 우라실(Uracil)이라고 되어 있다. (자) 젤로다의 약품 정보에 의하면, 전이성 유방암 치료 등에 효능이 있고, 성분은 capecitabine이며, 작용기전은 간과 조직에서 fluorouracil로 전환되어 thymidylate합성과 deoxyuridylic acid의 metylation을 저해하여 DNA 합성을 억제한다고 되어 있다. (차) 아리미덱스정에 대한 식약청 허가사항에 의하면, 폐경기 이후 여성의 진행성 유방암의 치료, 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 여성의 조기 유방아의 보조 치료에 효능이 있고, 다른 항암제와 병용에 대한 정보는 아직까지 없다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 암분과위원회 결정사항(2005. 8. 18.,5-FU 제제 사용 후 젤로다 투여시 인정여부 및 전이성 유방암 상병에 호르몬제와 항암화학요법 병용투여 인정여부)에 의하면, 항암제 투여 후 실패했을 때 동일계열의 다른 항암제를 투여하는 것은 적절한 진료라고 할 수 없고, 전이성 유방암 상병에 호르몬제와 항암제의 병용요법이 우월하다는 임상적 근거가 미약하다고 되어 있는바, 청구인은 5-FU 계열 항암제인 젤로다 투여요법에 실패한 이 건 환자에 대해 동일한 5-FU 계열의 항암제인 테로풀을 투여하였고, 호르몬 제제인 아리미덱스정과 함께 항암제인 테로풀을 투여하였으므로, 청구인이 이 건 환자에게 테로풀을 투여한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.