의료급여비용감액조정이의신청 기각결정처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 판코니 빈혈(Fanconi anemia), 성장호르몬 결핍 등으로 내원한 윤○○(이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에게 성장호르몬제인 유트로핀주를 처방한 후, 이에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 각각 청구(①2007. 11. 17. : 25만 6,384원, ②2007. 12. 20. : 57만 6,864원)하자, 피청구인은 전반적인 의료내역 등에 근거하여 이에 대한 의료급여비용 총 83만 3,248원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자, 피청구인은 2008. 6. 11.과 2008. 6. 12. 각각 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자는 판코니 빈혈로 골수이식을 한 후, 성장 호르몬 결핍으로 2007년 5월부터 9월까지 전혀 성장을 하지 않아 성장호르몬제인 유트로핀주를 투여하였는바, 판코니 빈혈 자체가 악성종양의 위험을 증가시킬 수 있는 질환이므로 주의할 것이 권고되는 것은 별론으로 하고, 성장호르몬이 악성종양의 위험을 증가시킨다는 객관적 증거도 없이 악성종양의 위험을 증가시킨다고 판단하여 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인이 이 사건 환자에게 의료급여의 적용기준 상 투여대상에 해당하는 유트로핀주를 투여한 것은 사실이나, 판코니 빈혈에 성장호르몬 투여 시 급성백혈병 등 악성종양의 위험증가와 관련하여 아직까지 자료가 불충분한바, 판코니 빈혈 환자에게 성장호르몬을 투여하는 것은 일반적으로 권장되는 치료로 볼 수 없으므로 이에 대한 의료급여비용을 불인정한 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 의료급여이의신청서, 의료급여이의신청에 대한 결정의 통지, 외래기록지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 심사기준내역 등 각 사본의 기재 내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자는 판코니 빈혈로 2005. 9. 2. 골수이식을 받은 자로서, 성장호르몬도 결핍되어 2007년 5월부터 9월까지 성장하지 않자, 피청구인은 이 사건 환자에게 ①2007. 10. 1. 유트로핀주 4IU/B 8×1을, ②2007. 11. 28. 유트로핀주 4IU/B 6×1, 12×1을 처방하고 자가투여하도록 하였다. 나. 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 각각 청구(①2007. 11. 17. : 25만 6,384원, ②2007. 12. 20. : 57만 6,864원)하자, 피청구인은 전반적인 의료내역 등에 근거하여 이에 대한 의료급여비용 총 83만 3,248원을 감액조정하였다. 다. 청구인이 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2008. 6. 11.과 2008. 6. 12. 각각 청구인의 이의를 받아들일 수 없다는 내용의 이 사건 처분을 하였다. 라. 식품의약품안전청장의 ‘유트로핀주에 대한 허가사항’에 따르면, ‘효능·효과는 뇌하수체 성장호르몬 분비장애로 인한 성장부전(이하생략)’으로, 투여금지환자는 ‘악성종양 환자, 당뇨병 환자, 골단폐쇄 환자(이하 생략)’로, 일반적 주의사항은 ‘종양발생의 징후가 있는 환자, 두개내 병변 및 악성종양의 치료로 인해 이차적으로 성장호르몬 결핍이 생긴 경우 투여 전 두개내 병변 및 종양의 진행 및 재발 여부를 정기적으로 확인 후 신중히 투여(이하 생략)’로 각각 기재되어 있다. 마. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지가족부고시 제2005-38호, 2005. 6. 1.)의 ‘somatropin주사제(성장호르몬제)(품명 : 유트로핀주 등) 인정기준’에 따르면, 투여대상은 소아성장호르몬결핍증, 터너증후군, 소아만성신부전, 성인성장호르몬결핍증, 프라더윌리증후군으로 되어 있다. 바. 진료심사평가위원회는 2008. 4. 21. 이 사건 환자에게 투여된 유트로핀주 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정하였다. ○ 동 사례는 판코니 빈혈로 제대혈 이식 후 성장호르몬결핍증을 진단, 급여기준상 투여대상에 해당하여 유트로핀주를 투여하였으나, 판코니 빈혈에 성장호르몬 투여 시 논란이 되고 있는 급성백혈병 등 악성종양 위험증가와 관련하여 아직까지 자료가 불충분한바, 일반적으로 권장되는 치료로 볼 수 없음. 따라서 기결정대로 판코니 빈혈이 동반된 성장호르몬결핍증에 투여한 유트로핀주는 요양급여를 인정하지 아니함 사. 이 사건 환자의 2007. 9. 4.자 진단서에 따르면, 임상적 추정병명에 악성종양은 기재되어 있지 않다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 「의료급여법」 제11조제5항에 따르면, 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제6조에 따르면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 같은 규칙 별표 1의 제1호가목·다목에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사·지급 업무 처리기준」(보건복지가족부고시 제2006-121호) 제4조제1항, 제2항에 따르면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 사항 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 나. 피청구인은 판코니 빈혈에 성장호르몬 투여시 악성종양의 위험증가에 대한 객관적인 자료가 없어 권장할만한 치료가 아님에도 불구하고 청구인이 판코니 빈혈인 이 사건 환자에게 성장호르몬제를 처방하였으므로 이를 의료급여로 인정할 수 없다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 청구인은 성장호르몬결핍증인 이 사건 환자에게 성장호르몬제인 유트로핀주를 식품의약품안전청장의 허가사항 및 요양급여의 적용기준 등에 적합하게 처방한 점, 비록 진료심사평가위원회가 2008. 4. 21. 이 사건 환자에게 투여된 유트로핀주를 피청구인의 주장과 같은 이유로 의료급여로 인정하지 않는 결정을 하였으나, 청구인이 이 사건 환자에게 유트로핀주를 처방했던 2007. 10. 1.과 2007. 11. 28.에는 판코니 빈혈과 성장호르몬결핍증을 동시에 가진 환자에게 유트로핀주를 투여할 경우 의료급여로 인정하지 않는다는 결정을 한 사례가 없었는바, 청구인은 당시의 의료급여 적용기준 뿐 아니라 진료심사평가위원회의 결정기준에도 적합하게 유트로핀주를 투여한 점, 이 외에 청구인의 진료행위가 의학적으로 인정되는 범위를 벗어났다거나, 경제적으로 비용효과적이지 않았다고 볼만한 자료도 없는 점 등을 고려할 때, 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 재결례 ○ 국행심 08-20309 의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 취소청구 - 위와 같은 사유로 인용재결됨