의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 동기능 부전 증후군과 1혈관 폐쇄 질환으로 입원한 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 관상동맥 스텐트삽입술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 위 이○○의 병변으로 보아, 고가의 재료대를 이용한 중재적 시술이 꼭 필요한 경우에 해당한다고 볼 수 없어 경피적 스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 인정하되 그 치료재료대(스텐트 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 8. 10. 의료급여비용 226만 8,791원을 감액ㆍ조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 10. 20. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 관상동맥폐색질환[CAOD(1-VD)], 안정성 협심증(STABLE AP), 고혈압(HYPERTENSION) 진단하에 치료하신 분으로, 좌전하행지의 중위부(m-LAD)에 70%의 협착(STENOSIS)과 혈관내초음파(IVUS)상 심한 혈관폐색소견을 보여 풍선확장술을 시행하였으나, 잔여협착(RESTENOSIS)이 70%이고, 혈관박리(DISSECTION)가 발생되어 불가피하게 3.5 × 20mm TAXUS STENT를 삽입하는 시술을 한 점을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 5년전 갑상선 기능항진증으로 투약하다가 2년전에 중단하였고, 내원 5일전 비심장발생성 동통(Non Cardiogenic Pain)으로 타병원에 입원하여 치료하던 중 1-2초정도 순간적인 의식소실이 있었으며, 2004. 5. 24. 청구인 병원에 입원하여 같은 해 6. 4. 좌전하행지 중위부에 70%의 협착이 있어 풍선확장술을 시행하였음에도 잔여협착이 70%이고, 혈관박리가 발생되어 불가피하게 스텐삽입술을 시행하였다고 주장하나, 동 환자의 좌전하행지 중위부 병변은 영상자료 검토결과 실제의 병변은 중재적 시술을 할만큼 심한 병변은 아닌 것으로 보여지고, 풍선확장술 후 잔여협착은 30%정도로 확인되는 점, 환자의 증상 또한 비심장발생성 동통(Non Cardiogenic Pain)으로 기록되어 있는 것으로 보아 임상증상이 동 혈관과 연관성이 있다고 보여지지 않는 점 등을 고려할 때, 동 건의 좌전하행지 중위부 병변은 고가의 재료대를 이용한 중재적 시술을 하기 보다는 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하여 유지하는 것이 비용ㆍ효과적이라 할 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 경과기록지, 행정심판 점검소견, 심사결정서, 의사소견서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 75세 된 여자환자로 5년전부터 갑상선 기능항진증(hyperthyroidism)으로 투약하다가 2년전에 중단하였고, 청구인 병원에 내원하기 5일전 비심장발생성 동통(No Cardiogenic Pain)으로 위생병원에 입원하여 치료를 받던 중 1-2초정도 순간적인 의식소실이 있으면서 쓰러져 정밀검사를 받기 위하여 청구인 병원에 내원하였고, 2004. 5. 24. 청구인 병원에 입원하여 2004. 6. 4. 3.0 × 20mm Balloon으로 풍선확장술과 스텐트삽입술을 받았다. (나) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (다) 청구인이 제출한 영상자료에 의하면, 이 건 환자의 좌전하행지 중위부 병변은 중재적 시술을 할만큼 심한 병변은 아니고, 풍선확장술 후 잔여협착은 30%정도로 확인된다. (라) 청구인은 이 건 환자에 대하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 11. 이 건 환자의 전반적인 진료내역과 진료심사평가위원의 결정사항을 참조하여 경피적관상동맥스텐삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하되, 스텐트 1개는 인정할 수 없다고 결정하고 그에 대한 의료급여비용 226만 8,791원을 감액조정하였다. (마) 청구인은 2004. 10. 20. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 이 건 환자의 병변이 심한 상태가 아니고 중간정도의 병변이라는 이유로 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 청구인은 이 건 환자는 좌전하행지의 중위부(m-LAD)에 70%의 협착(STENOSIS)이 있고 혈관내초음파(IVUS)상 심한 혈관폐색소견을 보여 풍선확장술을 시행하였으나, 잔여협착(RESTENOSIS)이 70%이고, 혈관박리(DISSECTION)가 발생되어 불가피하게 3.5 × 20mm TAXUS STENT를 삽입하는 시술을 하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 병변은 중재적 시술을 할만큼 심한 병변은 아닌 것으로 보여지고, 풍선확장술 후 잔여협착은 30%정도로 확인되는 점, 환자의 증상 또한 비심장발생성 동통(Non Cardiogenic Pain)으로 기록되어 있는 것으로 보아 임상증상이 동 혈관과 연관성이 있다고 보여지지 않는 점 등을 고려할 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.