의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 이○○의 의료급여비용 중 89만 8,896원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 3. 25. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 9. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 이○○의 증상에 따라 반코마이신주사제를 적절하게 처방하였으므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 반코마이신주사제의 의료급여적용기준에 의하면 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람 양성균에 의한 중증 감염의 경우, 면역기능이 심하게 저하되거나 선천성 면역결핍증인 환자의 경우, 반코마이신주사제가 필요한 경험적 치료의 경우에만 의료급여지급 대상으로 인정되고 있으나, 환자 이○○의 경우에는 위의 의료급여적용기준에 해당하지 아니하므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 반코마이신주에 대한 식품의약품안전청 허가사항, 보건복지부 고시, 중앙심사평가조정위원회의 결정사항, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정서, 소견서, 경과일지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이○○(남, 1955년생)는 2004. 11. 17.부터 2005. 1. 4.까지 당뇨병성 발의 괴양으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인은 위 이○○의 Staphylococcus Aureus균을 치료하기 위하여 반코마이신주사제를 사용하였으며, 위 이○○의 무릎절단수술 이후에도 반코마이신주사제를 사용하였다. (나) 청구인은 위 이○○에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였으나, 피청구인은 2005. 3. 25. 위 의료급여비용 중 반코마이신주사제의 사용(500mg 4×12)에 대한 89만 8,896원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 9. 21. 청구인의 반코마이신주사제 처방이 의료급여적용기준에 부합하지 아니한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 반코마이신주에 대한 의료급여적용기준(보건복지부고시 제2004-50호)에 의하면, 위 약제의 오남용 방지를 위하여 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니하고, 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람 양성균에 의한 증증 감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정하고 있으며 다만, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성 종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자 등)에서는 그람양성구균이 증명되지 아니하였더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동 약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 하며,선천성 명역결핍증인 만성육아종질환 환자에게 원인균이 증명되지 않더라도 중등증 이상의 감염기에는 1차 약제로 투여시에도 요양급여를 인정하고, 교과서에 치료목적으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(Neurosurgery 후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염 등)에는 다른 항생제의 사전 투여 없이 동 약제를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사 결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 한다고 되어 있다. (라) ○○대학교병원에서 제출한 환자 이○○의 2004. 11. 17.자 미생물검사결과보고서에 의하면, Ampicillin, Cloramphenicol, Nitrofuration, Imipenem, Tetracyclin, Teicoplanin, Vancomycin 등의 다수 항생제에 감수성이 있었던 것으로 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목ㆍ다목 및 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 환자 이○○의 Staphylococcus Aureus균을 치료하기 위하여 반코마이신주사제를 처방한 사실은 분명하나, 위 이○○의 경우에는 보건복지부장관이 고시한 의료급여기준상 반코마이신주사제에 대한 의료급여 인정사유에 해당되지 아니하는 점, 청구인이 행한 2004. 11. 17. 위 환자의 혈액에 대한 미생물배양검사 결과 Enterococcus Faecalis균이 검출되어 Ampicillin, Cloramphenicol, Nitrofuration, Imipenem, Tetracyclin, Teicoplanin, Vancomycin의 항생제들에 감수성이 있는 것으로 나타나 반코마이신주사제의 처방이 반드시 필요하였다고 보여지지 아니하는 점, 그 밖에 피청구인의 요양급여심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 다른 객관적인 사정도 없다는 점 등을 고려하여 볼 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.