의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 마○○와 박○○의 의료급여비용 중 입원료 및 급식비 99만 3,010원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 3. 18. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 8. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 마○○의 경우 전신 대부분의 화상으로 감염위험성이 높아 격리치료가 필수적이고, 환자 박○○의 경우 충수 주변의 농양 및 패혈성에 대한 수술 이후 상처부위에 대한 2차감염의 가능성이 높고 정상보행이 어려워 입원치료는 필수적이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 마○○의 경우 화상부위가 36% 이하 범위로 확인되고 우측 하지만이 비교적 심하다는 점에 비추어 격리실 입원보다는 일반병실입원이 타당하다고 할 것이고, 환자 박○○의 경우 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없었던 점에 비추어 입원치료보다는 통원치료의 방법이 타당하다고 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부고시, 중앙진료심사평가조정위원회의 결정사항, 중앙분과위원회의 결정사항, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 행정심판사유서, 이의신청결정서, 경과일지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 마○○(여, 1953년생)는 2004. 12. 19. 양측 대퇴와 하지 및 좌측 상지에 45%의 3도 화상으로 청구인 병원에 입원하여 2005. 3. 31. 퇴원하였고, 박○○(남, 1938년생)은 2004. 7. 30. 충수 주변의 농양 및 패혈성으로 청구인 병원에 입원하여 2004. 7. 30.부터 2004. 9. 27.까지 충수절제술 및 수회의 창상봉합술 후 2005. 3. 11. 퇴원하였다. (나) 청구인은 2005. 3. 5. 환자 마○○에 대한 2005. 1. 7.부터 2005. 2. 5.까지의 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였고, 피청구인은 2005. 1. 7.부터 2005. 1. 20.까지 14일간의 격리실 입원료는 인정하였으나, 2005. 1. 21.부터 2. 5.까지 16일간의 격리실 입원료는 일반병실 입원료로 인정하여 차액 37만 6,350원을 심사조정하였다. (다) 청구인은 2005. 3. 5. 환자 박○○에 대한 2004. 12. 27.부터 2005. 1. 31.까지의 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였고, 피청구인은 2004. 12. 27.부터 2005. 1. 9.까지의 14일에 대한 입원료와 급식비는 인정하였으나, 2005. 1. 10.부터 2005. 1. 31.까지 22일분에 대하여 입원료를 외래진찰료 22회로 조정하고 급식비 22일분은 전액 삭감하여 61만 6,660원을 심사조정하였다. (라) 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 8. 24. 환자 마○○의 경우 환자 화상부위가 36% 이하로 확인되고 우측 하지만이 비교적 심한 상태이므로 격리실 입원료 산정이 의료급여적용기준에 부합되지 아니하고, 환자 박○○의 경우 단순처치 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 아니하므로 입원료 및 급식비 산정이 의료급여적용기준에 부합하지 아니한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (마) ○○대학교병원에서 제출한 환자 마○○의 경과일지에 의하면, 화상부위가 36% 이하 범위로 확인되고 우측 하지만이 비교적 심한 것으로 확인되며, 환자 박○○의 경과일지에 의하면, 단순처치 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 없었을 뿐만 아니라 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없었던 것으로 확인된다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1 제1호가목ㆍ다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동표 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며,「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부고시 제2004-92호)에 의하면, 격리실입원료는 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우나 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 또는 3도 이상으로 36% 범위 이상의 화상환자를 진료에 반드시 필요하여 격리하여 치료한 경우에 인정된다고 되어 있고,「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 환자 마○○는 2005. 1. 7.부터 2005. 2. 5.까지 화상을 치료하기 위하여 청구인 병원의 격리실에 입원한 사실은 분명하나, 위 마○○의 경우 2005. 1. 21.부터 2. 5.까지의 입원경과 기록상 화상부위가 36% 이하 범위로 확인될 뿐만 아니라 우측 하지만이 비교적 심한 것으로 확인된 점에 비추어 볼 때 격리실 입원이 반드시 필요하였다는 의학적 타당성이 인정되지 아니하고, 환자 박○○은 2004. 12. 27.부터 2005. 1. 31.까지 충수 주변의 농양 및 패혈성에 대한 치료를 위하여 청구인 병원에 입원한 사실은 분명하나, 위 박○○의 경우 2005. 1. 10.부터 2005. 1. 31.까지의 입원경과 기록상 단순처치 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 아니할 뿐만 아니라 응급적인 상황발생이 없었던 것으로 확인된 점에 비추어 볼 때 입원치료가 반드시 필요하였다는 의학적 타당성이 인정되지 아니하며, 그 밖에 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 다른 객관적인 사정도 없다는 점 등을 고려하여 볼 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.