의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성림프성백혈병으로 진단받은 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 백혈구제거혈소판 114개 및 성분채집혈소판 3개를 투여(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 백혈구제거혈소판 39개를 심사조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 9. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 급성림프성백혈병으로 진단받은 환자로서, 전신에 점상출혈과 경구 출혈이 지속되었고, 응고인자 결핍도 동반되어 출혈 증상이 개선되지 않는 상태였기 때문에 일반적인 기준에 맞는 수혈로는 증상 조절이 불가능하여 더 많은 양의 수혈을 하였음에도 불구하고, 피청구인은 이 건 진료를 과도한 수혈이라고 하여 심사 조정하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 혈액 수혈은 귀중한 혈액 자원의 공평하고 효율적인 이용 측면에서 불가피하게 선별적으로 시행되어야 하고, 다량 수혈에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항에 의하면, 혈소판 수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 50,000/mm3 이하인 경우 여과백혈구 제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8개, 20,000/mm3 이하인 경우는 1일 15개까지 인정하고, 성분채집혈소판은 50,000/mm3 이하인 경우 1회, 20,000/mm3 이하인 경우는 2회로 인정한다고 되어 있는바, 이 기준에 따라 과도하게 실행된 수혈에 대해 심사 조정하였으므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 심사결과통보서, 담당의사 소견서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 40세이던 남자 환자로서, 2004년 1월 급성림프성백혈병으로 진단 받은 후 수차례 입원 치료를 받던 중 2005. 1. 27. 운동시 호흡곤란, 전신쇄약 증상 등으로 내원하여 백혈병 말기 상태에서 빈혈과 혈소판 수치 감소로 2005. 1. 27.부터 2005. 2. 7. 까지 백혈구제거혈소판 114개 및 성분채집혈소판 3개를 투여 받았다. (나) 청구인이 2005. 3. 3. 이 건 환자에게 투여한 백혈구제거혈소판 114개 및 성분채집혈소판 3개에 대하여 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 2005. 4. 1. 백혈구제거혈소판 39개를 심사조정하였고, 이에 청구인이 2005. 6. 27. 이 건 환자는 치료 중 출혈증상이 거의 개선되지 않는다는 소견을 보여 일반적 기준에 맞는 수혈로는 증상 조절이 불가능하여 더 많은 양의 수혈을 하였다는 이유로 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 9. 21. 의료급여적용기준에 의하면 혈소판 20,000/mm3 이하는 여과백혈구제거혈소판 15개를 인정하므로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인이 2005. 12. 14. 행정심판을 청구하자, 피청구인은 백혈구제거혈소판 15개에 대한 의료급여비용 69만 6,656원을 추가인정하여, 백혈구제거혈소판 24개에 대한 의료급여비용 96만 3,907원을 심사조정하였다. (라) 보건복지부고시 제2003-83호 (2003. 12. 26.)에 의하면, 통상 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분 없이 혈소판 수치 50,000/mm3 이하로 떨어졌을 때 투여를 원칙으로 한다고 되어 있다. (마) 2005. 2. 15. 중앙분과위원회 결정사항에 의하면, 혈소판 수치가 20,000/mm3 이하인 경우에는 혈소판 페레시스(성분채집혈소판) 2회, 또는 여과백혈구제거혈소판은 15개를, 혈소판 수치가 20,000/mm3 ～50,000/mm3인 경우에는 혈소판 페레시스는 1회, 또는 여과백혈구제거혈소판은 8개를 인정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 2005. 2. 15. 중앙분과위원회 결정사항에 의하면, 혈소판 수치가 20,000/mm3 이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판은 15개를, 혈소판 수치가 20,000/mm3 ～50,000/mm3인 경우에는 여과백혈구제거혈소판은 8개를 인정한다고 되어 있는바, 청구인은 이 기준을 초과하여 여과백혈구제거혈소판을 사용한 사실이 인정되므로, 이 건 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.