의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 당뇨병, 결핵 등의 환자인 염○○에게 46일간 입원ㆍ치료를 실시한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 염○○의 입원일 46일 중 32일은 의료급여비용 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 6. 27. 이에 대한 의료급여비용 127만 6,270원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 7. 2. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 9. 28. 의료급여비용 감액조정분 중 급식비 3만 2,520원을 인정하고 나머지 감액조정분 124만 3,750원에 대한 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 당뇨병, 결핵 등이 있던 환자로 내원 3개월 전부터 설사 증상이 있었고, 내원 당시 오심, 구토, 복통이 있고 얼굴이 창백하였으며, 입원기간 중 설사 증세가 호전되지 못하고 설사, 오심, 구토로 인한 혈장이 조절되지 않아 저혈당 증세가 불규칙하게 나타났고, 지사제를 사용하였음에도 설사가 조절되지 않아 당뇨의 합병증으로 인한 설사가 의심되었으며, 퇴원시 저혈당의 위험이 있어 설사가 조절되고 오심, 구토 증세가 완화될 때까지 입원ㆍ치료를 하면서 환자의 상태를 확인하기 위하여 장기간의 입원치료가 필요하였는바, 피청구인이 이 건 환자의 입원료를 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 진료기록부에 의하면, 이 건 환자는 2005. 4. 15. 입원 당시 설사와 구토 증상으로 외래 경유하여 걸어서 입원하였고, 2005. 4. 17.부터 2005. 5. 9.까지 23일간의 진료기록을 확인할 수 없으며, 2005. 5. 10.부터의 진료기록에는 묽은 변을 보고 배가 부글거리기는 하나 식사를 잘 하고 있고, 간혹 혈당이 저하되어 설탕물을 마시는 등의 환자 상태와 2005. 5. 11. 퇴원하기로 하였다가 설사로 퇴원을 미루었으나 계속되는 설사 증상만이 주 증상으로 기록되어 있고, 실제로 2005. 5. 23. 대장경 검사를 시행한 결과 대장염으로 판단된 후 당뇨 식이와 지사제를 투여하는 이외에는 별다른 처치 없이 2005. 5. 31.까지 장기 입원하였는바, 설사 이외에 별다른 증상의 변화가 없고, 환자도 운동과 보행 등을 열심히 하고 있는 점 등에 비추어 볼 때 장기간의 입원ㆍ치료보다 가정간호나 외래 통원에 의한 치료를 하는 것이 비용ㆍ효과적이라고 할 것이어서, 이 건 환자의 경우 입원료 46일 중 14일은 인정하고, 나머지 32일의 입원료 중 통원진찰료 15일분을 인정한 점, 청구인이 이의신청시 이 건 환자의 4일분의 식사내역을 추가로 제출하여 의료비용급여비용 3만 2,520원을 추가 인정하였으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용 심사결과통보서, 이의신청서 및 이의신청서에 대한 결정통지서, 소견서, 경과기록 및 간호기록지, 식이이력지, 심판청구서, 답변서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자 염○○은 45세 된 남자 환자로 당뇨병성 설사, 구토, 복통 등의 상태로 2005. 4. 15.부터 2005. 5. 30.까지 46일간 청구인 병원에서 입원ㆍ치료를 받았다. (나) 청구인의 진료기록에 의하면, 이 건 환자는 입원기간 중 묽은 변을 보고 배가 부글거리기는 하나 식사를 잘 하고 있고, 간혹 혈당이 저하되어 설탕물을 마시기도 하였으며, 주 증상은 설사로 기록되어 있고, 2005. 5. 23. 대장경 검사를 시행한 결과 대장염으로 판단된 후 당뇨병에 대한 식이요법과 지사제 투여를 하였다. (다) 청구인은 2005. 6. 4. 피청구인에게 이 건 환자의 46일의 입원기간 동안의 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 2005. 6. 27. 이 건 환자의 경우 대장염으로 인한 설사 이외에는 다른 처치 내역이나 환자의 상태변화 등이 없었던 점을 고려할 때, 입원진료가 불가피할 만큼의 환자상태로 볼 수 없다는 이유로 46일의 입원비 중 14일은 인정하고, 나머지 32일의 입원비를 총 15회의 외래진료비로 심사하여 입원료, 급식비 등 의료급여비용 127만 6,270원을 감액조정하였다. (라) 청구인이 2005. 7. 2. 피청구인에게 감액조정된 의료급여비용 중 이 건 환자의 4일분의 식사내역의 자료 등을 첨부하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 9. 28. 의료급여비용 감액조정분 중 급식비 3만 2,520원을 인정하고 나머지 감액조정분 124만 3,750원에 대한 이의를 인정할 수 없는 것으로 결정하고 이를 청구인에게 통보하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 청구인은 이 건 환자는 설사가 조절이 되지 않았고, 저혈당의 위험이 있다는 이유 등으로 장기간 입원이 필요하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자의 경우 설사 이외에 별다른 증상의 변화가 없고, 입원기간 중 운동과 보행 등을 하고 있는 점 등에 비추어 볼 때 장기간의 입원ㆍ치료보다 외래 통원에 의한 치료를 하는 것이 보다 비용ㆍ효과적인 방법이라고 판단하고 46일의 입원비 중 14일은 인정하고, 나머지 32일의 입원비에 대하여는 총 15회 외래 진료비로 심사하여 이 건 처분을 한 점, 피청구인이 2005. 9. 28. 청구인이 이의신청시 이 건 환자의 급식비 중 누락된 4일분의 식사내역을 제출함에 따라 3만 2,520원의 의료비용급여비용을 추가로 인정한 점 등을 종합해 보면, 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.