의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 좌측내경색증과 욕창 등으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받았던 청구외 진○○에 대한 2002. 6. 25. ～ 2002. 7. 25.까지의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2002. 7. 16. ～ 2002. 7. 25.까지(이하 "이 건 입원기간"이라 한다)의 입원료 중 의학관리료(40%) 8만8,440원을 2002. 10. 11. 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 2. 26. 이를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 3. 14. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 진○○은 뇌경색증, 빈번한 요로감염, 심한 욕창으로 2002. 1. 25.부터 청구인 병원에 입원한 환자로, 고열이 빈번하게 발생하여 경구약제 투여로는 치료가 되지 않고, 백혈구증가증이 발생하여 비경구항생제를 사용하였으며, 패혈증(sepsis)의 위험이 높은 관계로 입원기간이 길어졌는 바, 위 진○○은 보호자가 없는 상태여서 욕창치료 및 고열에 대한 치료가 통원으로는 불가능한 상태였고, 결국 2002. 9. 15. 패혈증으로 사망였으므로 이 건 입원기간에 대한 입원료 중 의학관리료를 감액한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 청구외 진○○에 대하여 이 건 입원기간 중 뇌경색증에 대하여 보존적치료를 하고, 빈번한 요로감염에 대하여 간헐적인 항생제치료를 하였는 바, 투약은 외래에서도 가능하므로 일상적으로 반복되는 경구 및 비경구 투약과 욕창드레싱의 처치만을 시행하면서 182일간 입원진료한 것은 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있고, 의료급여의 범위는 수급자나 수급권자의 질병ㆍ부상에 대한 진료를 의미하므로 보호자가 없어 통원치료가 불가능하다는 이유로 장기입원 진료함은 타당하지 않으며, 또한 이 건 의료급여비용 청구기간 중 의무기록지는 3회만 기재되어 있어 외래환자 기록보다도 미흡하므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 진○○은 84세된 여자환자로 좌측뇌경색증과 빈번한 요로감염 및 심한 욕창으로 2002. 1. 25. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2002. 9. 15. 패혈증으로 사망하였다. (나) 청구인이 의료급여비용을 청구한 기간 중 병록지(주치의용)는 2002. 6. 30., 7. 9., 7. 10. 3회만 기록되어 있고, 간호기록지 등에 의하면, 이 건 입원기간 중 욕창 및 부종 등이 확인된 것으로 기록되어 있으나, 매일 욕창 치료를 한 것 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 않는다. (다) 청구인이 위 진○○에 대한 2002. 6. 25. ～ 7. 25.까지의 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 일상적으로 반복되는 경구 및 비경구 투약과 욕창드레싱 처치만을 시행하면서 총 182일간 입원진료함은 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에 무리가 있다는 등의 이유로 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%) 8만8,440원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 2. 26. 이를 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 3. 14. 이를 수령하였다. (라) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (마) 중앙심사조정위원회는 1996. 2. 21. 보험급여 범위 중 요양급여할 수 있는 범위는 피보험자 또는 피부양자의 질병 또는 부상에 대한 진료를 의미하므로 보호자 미확인 등의 사유로 장기입원한 진료비는 요양급여에 해당되지 아니한다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 위 진○○의 경우 이 건 입원기간 중 욕창 치료 이외에는 특별한 치료를 한 것이 없고, 이 건 입원기간 중에는 병록지(주치의용) 기록도 미비하여 이 건 입원기간 중에 적정한 의학관리가 이루어졌다고 인정하기에는 무리가 있으며, 또한 의료급여의 범위는 수급자나 수급권자의 질병ㆍ부상에 대한 진료를 의미하므로 보호자가 없어 통원치료가 불가능하여 장기입원진료한 경우는 의학관리료를 지급할 수 없고, 달리 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.