의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 척추강협착증과 척추 불안정증으로 청구인 병원에 입원하여 요추 제4-5-6번간 추간판제거술과 요추 제4-5번간 척추후방고정술을 시행받은 청구외 김○○에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 척추후방고정술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 수술료(50%)와 수술시 사용한 Rod 2개 및 Screw set 4개에 대한 의료급여비용 176만8,930원을 2003. 8. 22. 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 40여년전부터 허리의 통증으로 고생하였으며, MRI상 요추 제4-5번 좌측과 요추 제5-6번 우측 및 요추 제6번-천추 제1번 중앙에 수핵탈출과 그에 따른 유착이 심하여 요추 제4-5-6번에 추간판제거술을 실시하고, 요추 제4-5번에 기기를 사용하여 척추고정술을 실시하였는 바, 수술 후 위 김○○이 편하게 지낼 수 있게 된 점에 비추어 청구인의 이 건 수술 및 치료를 무리하게 이루어졌다고 볼 수 없으므로 척추후방고정술에 대한 수술료 및 재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○에 대한 MRI를 검토한 결과 척추후방고정술을 시행한 요추 제4-5번간에 고정술이 필요할 정도의 광범위한 감압 또는 불안정성의 소견을 확인할 수 없으므로 척추후방고정술에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 70세된 남자환자로 2003. 2. 13. 청구인 병원에 입원하여 진료를 받다가 2003. 2. 22. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 김○○에 대하여 2003. 2. 14. 요추 제4-5-6번간 감압술 및 추간판제거술을 실시하고, Rod 2개 및 Screw set 4개를 사용하여 요추 제4-5번간 척추후방고정술을 시행하였다. (다) 청구인이 위 김○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인 소속 광주지역 제4분과위원회는 2003. 5. 21. 위 김○○의 경우 MRI 소견상 추간판탈출에 대한 감압술 및 추간판제거술은 타당하나, 척추후방고정술은 불안정성이 확인되지 않을 뿐 아니라 환부는 요추 제5번-천추 제1번인데 반해 실질적으로 요추 제4-5번간에 시행하였으므로 수술료 및 재료대는 인정하지 아니한다고 결정하였고, 이에 따라 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 실시한 척추후방고정술에 대한 수술료(50%) 및 재료대(Rod 2개 및 Screw set 4개)에 대한 의료급여비용 176만8,930원을 감액조정하여 2003. 8. 22. 이를 청구인에게 통보하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회는 2004. 2. 2. 위 김○○의 경우 척추후방고정술을 시행한 요추 제4-5번간에는 고정술이 필요할 정도의 광범위한 감압 또는 불안정성의 소견을 확인할 수 없으므로 척추후방고정술에 대한 수술료 및 재료대(Rod 2개, Screw set 4개)에 대한 의료급여비용은 인정하지 않는다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 요추 제4-5번간에 척추후방고정술이 필요할 정도의 광범위한 감압 또는 불안정성의 소견을 확인할 수 없어 피청구인이 척추후방고정술에 대한 수술료 및 재료대(Rod 2개, Screw set 4개)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.