의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에 대하여 Balloon catheter 2개, stent 2개를 사용하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하고 해당 수술료 및 재료대에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 이에 대한 의료급여비용 108만5,885원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2003. 5. 31. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 2002년 가을부터 흉통이 있었으나 관찰하다가 증상이 심해지고 호흡곤란도 있어 내원하였고 협심증 진단에 따라 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥중앙부위(m-RCA)에 위험스러운 협착이 있어 풍선도자확장술을 시행하는데 3.0×15mm balloon catheter가 병변을 통과하지 아니하여 어쩔 수 없이 2.0×20mm balloon catheter를 사용하여 풍선도자확장술을 시행하였는 바, balloon catheter를 하나 더 사용한 것은 불가피하였으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○에 대한 관련자료 및 영상자료(cd film)를 검토한 결과, 위 김○○의 경우 우관상동맥중앙부위(m-RCA)의 혈관구경(Reference size)이 3.1mm이고, 좌횡행지중앙부위(m-LCX)의 혈관구경(Reference size)이 3.0mm로 혈관구경이 0.1mm밖에 차이 나지 않으며, balloon catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로, 처음부터 두 혈관을 시술할 수 있는 balloon catheter를 선택하여 시술하면 하나의 balloon catheter로도 충분히 시술을 마칠 수 있었다고 판단되어 기심사시 balloon catheter 2개중 1개를 심사조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역설명서, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 53세 된 여자 환자로 협심증으로 2003. 3. 24. 청구인 병원에 입원하여 2003. 3. 29.까지 치료를 받았다. (나) 청구인은 2003. 3. 25. 위 김○○에 대하여 관상동맥조영술을 시행한 결과 좌전하행지중앙부위(m-LAD), 좌회선지중앙부위(m-LCX) 및 우관상동맥중앙부위(m-RCA)에서 각각 위험스러운 혈관협착이 관찰되어, 우선 78%의 혈관협착을 보이는 우관상동맥중앙부위에 balloon catheter(3.0×15mm)를 사용하여 풍선도자확장술을 시행하였으나, 잔여 협착이 50%이상 관찰되어 이 부위에 stent(3.0×16mm) 시술을 시행하였고, stent시술 후 촬영한 조영술상 stent내에 잔여 협착이 계속 남아 있어 3.0×15mm balloon catheter를 사용하여 풍선도자확장술을 다시 시행하려고 하였으나 3.0×15mm balloon catheter가 병변을 통과하지 아니하여 2.0×20mm balloon catheter를 사용하여 풍선도자확장술을 시행하고, 이어 79%이상의 혈관협착을 보이는 좌전회선지중앙부위(m-LCX)에 대하여서는 사용하였던 2.0×20mm balloon catheter와 3.0×15mm balloon catheter를 사용하여 풍선도자확장술을 실시하였으나 잔여 협착이 59%이상 관찰되어 stent(3.0 × 14mm)을 병변부위에 위치시키고 시술을 종료하였다. (다) 청구인이 위 김○○에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 위 김○○의 경우 우관상동맥중앙부위(m-RCA)의 혈관구경이 3.1mm이고 좌횡행지중앙부위(m-LCX)의 혈관구경이 3.0mm으로 혈관구경이 0.1mm밖에 차이 나지 않으며, balloon catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하면 되므로, 처음부터 두 혈관을 시술할 수 있는 balloon catheter를 선택하여 시술하면 하나의 balloon catheter로도 충분히 시술을 마칠 수 있었다고 판단되므로 108만5,220원은 의료급여비용인정기준에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1.요양급여의 일반원칙 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이고, 경피적관상동맥확장술시치료재료인정기준(보건복지부고시 제2001-43호) 다음 가.에 의하면, Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt. 와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0㎜이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 위 김○○에 대하여 협착이 심한 우관상동맥중앙부위에 대하여 3.0×15mm balloon catheter를 사용하여 풍선도자확장술과 스텐트삽입술을 시행한 후에도 잔여 협착이 남아 있어 사용했던 3.0×15mm balloon catheter를 다시 사용하여 시술하려 했으나 병변을 통과하지 아니하여 2.0×20mm balloon catheter를 사용하여 시술한 것으로서, 경피적관상동맥확장술시치료재료인정기준상 "단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0㎜이상 차이 나는 경우"에 해당되어 이 기준을 근거로 심사하여야 할 건이나, 피청구인은 위 기준 중 "Rt. 와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0㎜ 차이 나는 경우"를 적용하여 이에 해당하지 아니하는 것으로 잘못 판단하였는 바, 이는 그 심사기준을 잘못 적용하여 심사조정한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.