의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요추 제3-4번 및 제4-5번간 척추간판 탈출증 등으로 청구인 병원에 입원하여 척추후궁절제술 및 척추후방고정술을 시행받은 청구외 전○○에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구인이 위 전○○에 대한 척추후방고정술시 사용한 Cage 2개에 대한 의료급여비용 91만5,360원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 6. 4. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 전○○는 요통과 심한 하지방사통 및 간헐적 파행 등으로 청구인 병원에 입원한 70세 고령의 환자로, X-Ray 검사상 요추 제3-4번 및 제4-5번 간격의 감소와 측만증 및 후만 감소의 소견이 있고, MRI상 동 Level에 추간공의 협소가 인지되어 척추후궁절제술과 아울러 추간공의 확대를 위하여 척추간 추간판 간격을 넓혀주는 것이 필요하여 Cage를 사용하여 척추후방고정술을 시행하였는 바, 청구인은 위 전○○의 하지방사통과 간헐적 파행을 이유로 수술을 결정하였던 것으로 요추후만증의 교정은 위 전○○가 고령인 관계로 교정하려고 시도하지 않았으나, 광범위한 감압 후 추체간에 Cage를 사용하여 전방지지를 강화한 결과 후만변형의 교정효과를 얻을 수 있었던 점, 위 전○○의 방사통은 좌측에 국한되어 있으나 간헐적 파행은 양하지에 있어 광범위한 감압술이 꼭 필요하였고, 광범위한 감압술을 시행한 결과 불안정성이 인정되었던 점, 추체간에 Cage를 사용하면 여러 가지 이점이 있어 Cage의 사용이 권장되고 있는 점 등을 고려하면 위 전○○에 대하여 Cage를 사용한 것은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 Cage 병용사용의 기준에 적합하므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 전○○에 대한 진료기록지 및 관련 자료를 검토한 결과 추간공의 협착소견을 확인할 수 없을 뿐만 아니라 기타 광범위한 감압술이 불가피한 소견도 확인할 수 없고, 더구나 환자의 증상 중 방사통이 좌측에 국한된 점 등을 고려한다면 Cage까지 사용한 융합술의 유용성을 인정할 수 없으며, 또한 퇴행성요추측만증을 인정할만한 임상사진 및 동영상 등의 자료가 제출되지 아니하였고, 위 전○○가 71세의 고령인 점을 감안할 때 LDK(척추후만증)의 적응증에 해당된다고 볼 수 없으며, 척추골전위나 수술로 인한 심한 불안정성 등이 확인되지 않아 요추 제3-4번 및 제4-5번 부위에 사용한 Cage에 대한 의료급여비용 91만5,360원을 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 전○○는 당시 71세된 여자환자로 척추후만증과 요추 제3-4번 및 제4-5번간 척추관협착증 및 척추간판 탈출증으로 2003. 2. 24. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 3. 19. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 전○○에 대하여 2003. 3. 3. Total laminectomy & facetectomy 및 PLIF(Posterior Lumbar Interbody Fusion) L3-4, L4-5(요추 제3-4번 및 제4-5번간 척추후궁절제술 및 척추후방고정술)을 시행하였고, 척추후방고정술시 pedicle screw set와 Cage 2개를 사용하였다. (다) 진료심사평가위원회의 2001. 11. 5.자 결정내용에 의하면, 1.Spondylolisthesis(척추골앞전위증) Grade ⅡㆍⅢ, 2.Spondylolytic spondylolisthesis GradeⅠ인 경우에도 양쪽 Isthmus defect(협부손상)가 있을 때, 3.Degenerative spondylosis(퇴행성 척추굳음증), HIVD(추간판탈출증)시 심한 협착이 X-Ray상 명확하게 확인되고 foraminal stenosis(추간공협착증)로 인한 임상증상이 동반되어 있는 경우 협착이 있는 Level에 한하여 인정, 4.Wide facetectomy(관절면절제술)를 포함한 수술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 Cage를 사용한 요추체간융합술 병용시술을 인정하도록 되어 있다. (라) 청구인이 위 전○○에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구인이 위 전○○에 대하여 사용한 Cage 2개는 요양급여비용인정기준에 적합하지 않다는 이유로 이에 대한 의료급여비용 91만5,360원을 2003. 6. 4. 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 29. 추간판 간격의 협소는 있으나 추간공 협착 소견 및 광범위한 추관절 절제술이 필요한 소견을 확인할 수 없어 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 11. 7. 이를 수령하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 전○○에 대한 수술기록지 및 관련 자료를 참조할 때 추간공의 협착소견을 확인할 수 없을 뿐만 아니라 기타 광범위한 감압술이 불가피한 소견도 확인할 수 없으며, 더구나 환자의 증상 중 방사통이 좌측에 국한된 점 등을 고려한다면 Cage까지 사용한 융합술의 유용성을 인정할 수 없어 요추 제3-4번 및 제4-5번간에 사용한 Cage 2개에 대한 의료급여비용 91만5,360원을 감액조정한 것으로, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.