의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 객혈증상으로 입원한 청구외 강○○에게 실시한 4일간의 집중치료실 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 9. 24. 그 의료급여비용 11만7,920원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 강○○는 15년 전에 폐결핵의 진단을 받은 적이 있는 44세된 남자환자로서 2002. 6. 1. 새벽에 객혈 증상으로 청구인 병원에 입원하였고, 2002. 6. 3.에는 객혈이 300cc나 있었으며, 2002. 6. 4. 기관지색전술(Bronchial Embolization)을 시행하려 하였으나, 기시부(起始部)가 일그러지고 꺽어져 있어 카테터와 가이드와이어가 전진되지 않아 색전술에 실패하였으며, 경피적 산소포화도 측정시 그 수치가 감소되고, 결핵병변에서 발생하는 객혈은 대량으로 발생하며, 교과서적으로 질식에 의하여 사망을 초래할 수 있어 집중치료실에서 조용히 안정시킬 필요가 있었으므로 이에 대한 의료비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 강○○에 대한 혈액가스검사결과지를 보면 산소포화도(O₂SAT)가 2002. 6. 1.에는 97.6%이고, 2002. 6. 10에는 95.5%로 확인된 바, 이는 청구인 병원의 검사방법에 의한 정상수치인 97±2%의 범주에 해당되며, 2002. 6. 4. 이후에는 의식이 명료하고, 호흡이 안정적이며, 활력징후(Vital sign)도 안정적이고, 출혈소견이 없는 상태(bleeding : －)로 확인되며, 객혈에 대한 추가가록이 확인되지 않는 등 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에서 정하고 있는 집중치료실의 진료원칙에 합당하지 아니하므로 2002. 6. 4.부터 6. 7.까지 4일간의 집중치료실 진료에 대한 의료급여비용을 기준병실입원료(일반병실료)로 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 경과기록지, 간호기록지, 중환자실기록지, 혈액가스검사지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, ○○위원회 결정사례 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 강○○(남, 입원당시 43세)는 객혈증상으로 2002. 6. 1. 청구인 병원에 입원하여 2002. 6. 19. 퇴원하였다. (나) 위 강○○의 2002. 6. 1.자 혈액가스검사지에는 산소포화도(O₂SAT)의 측정치가 97.6%, 2002. 6. 10.자 혈액가스검사지에는 산소포화도(O₂SAT)의 측정치가 95.5%로 각각 되어 있고, 정상치의 경우는 모두 97±2%라고 되어 있다. (다) 중환자실기록지와 간호기록지에는 2002. 6. 4. 위 강○○에게 기관지색전술을 시행하려다가 실패하고 집중치료실(중환자실)로 옮겼으나, 그 후 의식이 명료하고, 호흡이 안정적이며, 활력징후(Vital sign)도 안정적이고, 출혈소견은 없는 것으로 되어 있으며, 같은 날 19:00경에 객혈소견이 보이며, 소량씩 뱉어낸다고 되어 있으나, 그 다음부터는 객혈소견이 없는 것으로 되어 있고, 활력징후(Vital sign)도 계속 안정적이라고 되어 있으며, 위 강○○는 2002. 6. 8. 일반병실로 다시 이전되었다. (라) 청구인이 위 강○○에게 실시한 4일간(2002. 6. 4. ～ 6. 7.)의 집중치료실 진료 등에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 강○○에게 실시한 4일간의 집중치료실 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 24. 그 의료급여비용 11만 7,920을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (마) ○○위원회에서 1994. 9. 29. 집중치료실료 인정여부에 대하여 결정한 사례에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나, 활력징후(Vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳이라고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 국민보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료[산정지침] 2.입원료 등 중 나의(4) 집중치료실입원료에 의하면, 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 집중치료실입원료를 산정한다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 강○○에 대한 산소포화도 측정시 그 수치가 감소되고, 교과서적으로 질식에 의하여 사망을 초래할 수 있다는 등의 이유로 집중치료실에서 4일간 진료를 하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 위 강○○에 대하여 2002. 6. 1. 및 2002. 6. 10. 각각 측정한 산소포화도가 97.6%와 95.5%로서 정상치인 97±2%의 범위내에 있으며, 2002. 6. 4. 기관지색전술을 시행하려다가 실패하고 집중치료실로 옮긴 후에도 의식이 명료하고, 호흡이 안정적이며, 활력징후(Vital sign)도 안정적이고, 출혈소견은 없는 것으로 기록되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 위 국민보험요양급여행위및그상대가치점수에서 정하고 있는 집중치료실입원료 산정기준이나, 위 ○○위원회의 1994. 9. 29.자 집중치료실료 인정사례 등에 적합하다고 볼 수 없어 위 강○○에 대한 4일간(2002. 6. 4.～ 6. 7.)의 집중치료실 진료비용 11만 7,920원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각 결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.