의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 가. 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 차○○에 대한 인조뼈 및 횡고정장치 865,180원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 1. 13. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 8. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. 나. 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 노○○에 대한 인조뼈 403,240원 및 청구외 강○○에 대한 횡고정장치 461,940원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 1. 19. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 10. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 차○○은 요추 3-4번간의 척추전방전위증 및 요추 4-5번간의 척추강협착증을 수술한 환자로 수술시에 심한 협착으로 인한 골제거가 심하였고 척추전방전위증으로 인하여 심한 불안정성이 관찰되었으며, 수술시 골다공증을로 인해 나사못(screw)의 고정력이 감소되어 흔들림이 있어 나사못만으로는 불안정성이 관찰되어 횡고정장치가 필요하였고, 이로 인해 추후 요통이 발생하거나 척추불유합이 발생할 수 있는 등의 문제를 방지하기 위하여 횡고정장치의 사용이 필요하였으며, 청구외 노○○는 요추 4-5번간의 척추강협착증 환자로 척추감압술 및 후외방 골이식 및 유합술이 필요하였으며, 고령에다 골다공증이 심하여 자가골 채취시에 골의 망상조직(cancellous bone)의 양이 너무 작아 자가골만으로는 골 이식의 양이 너무 부족하여 동종골 이식(allograft, 인조뼈를 사용한 이식)이 필요하였으며, 청구외 강○○는 요추 3-4-5 천추간의 척추강협착증을 수술한 환자로 수술시에 심한 협착으로 인한 후관절(facet joint) 및 골제거가 심하였고 이로 인하여 불안정성이 심하게 관찰되었으며, 수술시에 골다공증으로 인하여 나사못의 고정력이 감소되어 흔들림이 있으므로 나사못만으로는 고정력이 약하다고 사료되었고 이로 인해 추후에 요통이 발생하거나 척추불유합이 생길 수 있는 문제를 방지하기 위하여 횡고정장치의 사용이 필요하였으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 차○○은 두 분절(2 level : 요추 3-4, 4-5간)을 고정한 경우이며 골다공증은 의심되나 케이지(cage : 척추고정술시 추체간에 사용되는 수술재료)를 이용한 추체간유합술과 후방고정술을 병용한 상태로 횡고정장치를 추가로 사용할 만큼 불안정성의 위험도가 높은 경우로 볼 수 없고, 환자의 연령(66세, 여자) 및 수술한 분절 수를 고려할 때 동종골(bone chip, 인조뼈)의 사용이 반드시 필요한 경우로 볼 수 없으며, 청구외 노○○는 연령(58세, 남자) 및 수술한 분절의 수(1 level : 요추 4-5간)를 고려할 때 동종골의 사용이 반드시 필요한 경우로 볼 수 없으며, 청구외 강○○는 두 분절(2 level : 요추 3-4, 4-5간)을 고정한 경우로 환자의 연령(57세)과 성별(남자)을 고려할 때 불안정성의 위험도가 특별히 더 높은 경우로 볼 수 없으므로 이 건 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료기록부, 영상진단필름 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 차○○은 입원당시 66세인 여자환자로서 척추탈위증, 척추불안전증 및 척추협착 등으로 청구인 병원에 2001. 5. 10. - 5. 28.까지 입원하였고, 청구인이 위 차○○의 병을 치료하기 위하여 요추간판제거술, 척추후방고정술 및 골편절제술을 각각 시행하였다. (나) 청구외 노○○는 입원당시 58세인 남자환자로서 척추탈위증, 척추불안전증 및 관절통 등으로 청구인 병원에 2001. 2. 26. - 3. 10.까지 입원하였고, 청구인이 위 노○○의 병을 치료하기 위하여 요추간판제거술, 요추후방고정술 및 골편절제술을 각각 시행하였다. (다) 청구외 강○○는 입원당시 57세인 남자환자로서 (요추부)척추협착 및 관절통 등으로 청구인 병원에 2001. 6. 14. - 6. 17.까지 입원하였고, 청구인이 위 강○○의 병을 치료하기 위하여 요추간판제거술, 요추후방고정술 및 골편절제술을 각각 시행하였다. (라) 피청구인은 청구인이 위 차○○의 척추전방전위증과 척추강협착증을 수술하기 위하여 사용한 횡고정장치(Transveres set)와 인조뼈(Bone chip) 865,180원, 위 노○○의 척추탈위증과 척추불안정증을 수술하기 위하여 사용한 인조뼈(Bone chip) 403,240원 및 위 강○○의 척추강협착증을 수술하기 위하여 사용한 횡고정장치(Transveres set) 461,940원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항에 적합하지 않다는 이유로 2002. 1. 13. 및 2002. 1. 19. 그 비용을 각각 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 8. 28. 및 2002. 10. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 각각 통지하였다. (마) ○○위원회에서 2001. 2. 5.자로 결정한 인조뼈(Bone chip)의 인정여부에 대한 심사지침에 의하면, "인조뼈는 골 손실(Bone Defect)이 너무 커서 자가골로 이식이 곤란한 경우에 한하여 제9장 처치 및 수술료 제1절[산정지침](11) ‘처치 및 수술시에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음에 열거한 약제 및 치료재료대(⑦골, 관절의 수복 또는 결손보철용 인공재료[체내유지])는 「약제및치료재료의구입금액에대한산정기준」에 의하여 별도로 산정한다."로 되어 있다. (바) ○○위원회에서 1998. 10. 28.자로 결정한 횡고정장치의 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치는 통상적으로 긴 융합(long fusion, 3 level 이상)을 시행하는 경우 인정함을 원칙으로 하되, 손상(Injury)으로 인해 척주(vertebral column)의 부분(segment)이 심하게 손상되어 수술 전에 회전 불안정성(rotational instability)이 확인되는 경우, 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우, 골다공증(Osteoporosis)이 심하여 이완(loosening)의 우려가 있다고 판단되는 경우에 한하여 1-2 level이라도 횡고정의 필요성이 있으므로 인정토록 함. 상기사항 이외에는 사례별로 심사토록 함."으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 차○○이 수술 받은 척추부위는 2분절이고 케이지를 이용한 추체간유합술과 후방고정술로도 척추부위가 충분히 고정되었다고 보여지며, 환자의 나이가 66세이고 수술한 척추부위도 2분절이므로 인조뼈 사용이 반드시 필요하다고 볼 수 없으며, 청구외 노○○는 58세이고 수술한 척추부위도 1분절이므로 인조뼈 사용이 반드시 필요하다고 볼 수 없으며, 청구외 강○○는 57세의 남자이고 수술부위도 2분절이므로 횡고정장치를 사용할 만큼 불안정성의 위험도가 높다고 볼 수 없으므로, 청구인이 위 차○○에게 사용한 횡고정자치 및 인조뼈, 위 노○○에게 사용한 인조뼈, 위 강○○에게 사용한 횡고정장치는 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 모두 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.