의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 2003. 2. 7.부터 2003. 4. 4.까지 청구인 병원에 입원중이던 청구외 김○○(35세, 이하 "이 건 환자1"라 한다)에 대하여 추간판탈출증, 외측 함요증후군으로 척추사이구멍협착증(foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되고 추간판탈출증이 심하다는 진단하에 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw set 6개)를 이용한 척추후방고정술을 시행하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 경도의 요추관협착증으로 불안정증이 뚜렷하지 않아 고정술이나 유합술의 적응증상태로 판단되지 않는다는 이유로 척추후방고정술에 대한 의료급여비용 254만 7,880원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 7. 20. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 1. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 ‘이 건 처분1’이라 한다)하였다. 나. 청구인 병원에서 2003. 4. 21.부터 2003. 5. 13.까지 입원한 청구외 김△△(이하 ‘이 건 환자2’라 한다)에 대하여 외측 함요증후군, 추간판탈출증, 척수강내 연부조직종양(의증)의 진단하에 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개)를 이용하여 척추후방고정술을 시행하였다는 이유로 의료급여비용 247만 3,300원을 청구하였으나, 피청구인은 요추부 컴퓨터단층촬영(CT) 및 척수강조영술(Myelography)상 척추후방고정술이 필요한 상태였다고 볼 수 없다는 이유로 의료급여비용 247만 3,300원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 8. 20. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 2. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 ‘이 건 처분2’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 이 건 환자1은 뇌성마비 진단에 의한 보행의 지장, 요통 및 좌측 하지에 방사통이 지속되어 청구인 병원에 입원한지 20일만에 수술을 받은 자로서, 수술 당시 제4, 5번 요추간 및 제5번 요추, 제1번 천추간에 추간판탈출증과 양측 제5번 요추신경근 및 양측 제1번 천추신경근 주위의 외측 함요가 검사소견보다 심했고, 특히 제5번 요추 및 제1번 천추간은 척추간격의 협소와 퇴행성 변화, 추간관절(facet joint)간의 불안정성이 동반되어 있어 제4, 5번 요추, 제1번 천추간의 광범위한 후궁절제술(Total Laminectomy), 제4, 5번 요추간 및 제5번 요추, 제1번 천추간의 추간판제거술(diskectomy) 및 양측 제5번 요추신경근, 양측 제1번 천추신경근 주위의 추궁공확장술을 시행하였으며, 척추불안정성이 동반되어 요통 및 뇌성마비로 인한 보행장애로 증상이 더욱 악화될 가능성이 있어 제4, 5번 요추, 제1번 천추간의 척추후방고정술과 골이식술이 반드시 필요하다고 판단되므로, 피청구인이 척추후방고정술(시술재료: Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw set 6개)에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다. 나. 이 건 환자2는 지속되는 요통 및 우측하지 방사통과 신경근 압박증상이 지속되어 청구인 병원에서 수술을 받은 자로서, 위 환자가 경제적 부담이 크다는 이유로 자기공명영상(MRI: magnetic resonance imaging)촬영을 거부하여 컴퓨터 단층촬영(L-spine CT) 및 척수강조영술(L-Myelography)을 촬영하여 진단하였고, 수술당시 위 CT 및 Myelography 상 소견보다 심한 외측 함요가 제4, 5번 및 제5, 6번 요추에 걸쳐 있어, 제4, 5, 6번 요추간에 광범위한 척추후궁절제술(Total Laminectomy)과 추궁공확장술 및 제4, 5번 요추간에 추간판제거술을 시행하였으나, 척추불안정성이 나타나 치료할 수 있는 방법은 오직 고정에 의한 유합뿐이라는 판단하에 불가피하게 제4, 5, 6번 요추에 pedicle screw 6개와 rod 2개로 고정하고 이 사이에 골이식술을 하게 되었는바, 간혹 수술시 육안상 소견이 요추부 CT 및 L-Myelography 상 소견보다 더 심한 외측 함요를 보일 때가 있는데 만일 이런 경우 간단하게 편측 후궁절제술과 수핵제거술만 시행하고 수술 후 환자의 증상이 지속될 것을 예측하면서도 의료급여비용의 삭감이 두려워 확실한 수술을 하지 않는다면 환자의 병증을 호전시키기 어려울 것인 점, 위 환자의 경우 자기공명영상(MRI)을 촬영하여 진단하였더라면 의료급여비용지급상 오해의 소지가 없었을 것인 점 등을 종합하여 볼 때, 위 환자에 대하여 제4, 5, 6번 요추간에 척추경나사를 사용한 척추후방고정술은 꼭 필요한 시술로, 피청구인의 이 건 처분은 위법하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 이 건 환자1에 대하여 추간판탈출증, 외측 함요증후군으로 척추사이구멍협착증(foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되고 추간판탈출증이 심하여 척추고정술을 시술하였다고 하나, 요추부 컴퓨터단층촬영(CT) 및 척추강조영술(L-Myelography) 등을 참고할 때 협착증(stenosis)도 심하지 않고 불안정증이 뚜렷하지 않아 척추후방고정술이 필요한 상태로 볼 수 없으므로, 피청구인이 청구인에 대하여 척추후방고정술에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다. 나. 청구인은 이 건 환자2에 대하여 외측 함요증후군, 추간판탈출증, 척수강내 연부조직종양(의증)진단하에 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개)를 이용하여 척추후방고정술을 시행하였다고 하나, 위 환자2의 CT 및 Myelography 등을 참고할 때 척추후방고정술과 제5번 요추, 제1번 천추 부위의 추간판제거술이 필요한 상태라 할 수 없으므로, 피청구인이 척추후방고정술, 추간판제거술(L5-S1)수기료 및 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개)에 대하여 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 건강보험심사평가원(서울지원) 척추수술관련회의 심의ㆍ결정내용, 진료심사평가위원회 심의사례, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 2003. 10. 1. 피청구인의 이 건 환자1에 대한 254만 7,880원의 의료급여비용감액조정결정에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 컴퓨터단층촬영(CT)상 외측함요협착증(lateral recess stenosis)소견이 확인되지 않는다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였으며, 청구인이 2003. 11. 1. 이 건 환자2에 대한 총 247만 3,300원의 의료급여비용에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 1. 29. 심사위원의 자문하에 상병 및 진료내역 등 첨부된 자료를 상세하게 검토한 결과, 제4, 5번 우측 요추간 극외측 추간판탈출증(Far lateral HLD)이 확인되므로 관혈적 추간판제거술 시술비용의 100% 및 골편절채술 시술비용의 100%만 인정가능하고, 척추고정술 및 관련 치료재료대, 관혈적 추간판제거술 시술비용의 100%는 인정불가하므로, 제5번 요추-제1번 천추간에 대한 관혈적 추간판제거술 시술비용의 100%는 추가로 조정된다는 이유로 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (나) 건강보험심사평가원서울지원 척추수술관련회의의 2004. 4. 13.자 심의ㆍ결정내용에 의하면, 이 건 환자1 및 이 건 환자2에 대한 청구내역과 결정내용은 다음과 같다. 1) 이 건 환자1에 대한 심의ㆍ결정내용 이 건 환자1에 대하여 CT 및 Myelography 등을 참조할 때 추체간 협착증(stenosis)도 심하지 않고 불안정증이 뚜렷하지 않아 척추후방고정술과 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개), 골편절채술이 필요한 경우로 볼 수 없으므로 청구인의 척추후방고정술에 대한 의료급여비용청구를 기각함. 2) 이 건 환자2에 대한 심의ㆍ결정내용 이 건 환자2에 대하여 요추부 컴퓨터단층촬영(CT) 및 척수강조영술(Myelography) 등을 참조할 때, 척추후방고정술과 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개), 제5번 요추, 제1번 천추 부위의 추간판제거술이 필요한 경우로 볼 수 없으므로, 이에 대한 청구인의 의료급여비용청구를 기각함. (다) 진료평가심의위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우. 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함. ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함. 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준[‘03.1.20, 중심조위]"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함. (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조5항에 근거한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다. 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 이 건 처분1에 대하여 살피건대, 청구인은 이 건 환자1은 척추사이구멍협착증(foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되고 추간판탈출증이 심하여 불가피하게 척추후방고정술을 시행한 환자로 척추고정술이 꼭 필요한 시술이었다고 주장하나, 요추 컴퓨터 단층촬영(L-spine CT) 및 요추 척추강조영술(L-Myelography)상 추체간 협착증(stenosis)도 심하지 않고 불안정증이 뚜렷하지 않아 척추후방고정술과 척추경 나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개), 골편절채술이 필요한 경우라고 보기 어렵다고 할 것이므로, 청구인이 위 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. (다) 이 건 처분2에 대하여 살피건대, 청구인은 이 건 환자2는 외측 함요증후군, 추간판탈출증, 척수강내 연부조직종양(의증)으로 척추경나사(Mehdian spinal rod 2개와 Mehdian pedicle screw 6개)를 이용하여 인정기준에 의거하여 척추후방고정술을 시행하였다고 하나, 위 환자2의 요추부 컴퓨터단층촬영(L-Spine CT) 및 요추부 척수강조영술(L-Myelography) 등을 참고할 때 척추후방고정술과 제5번 요추, 제1번 천추 부위의 추간판제거술이 필요한 상태라 할 수 없으므로, 청구인이 위 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.