의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이, 악성 편도선암으로 청구인 병원에 입원하여 수술과 치료를 받은 청구외 박○○에게 수술창 감염 및 괴사가 발생하자 프리페넴을 투여하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 2003. 6. 10.부터 같은 해 7. 24.까지 위 박○○에 대하여 사용한 프리페넴은 치료효과가 없음에도 불구하고 투여하여 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 12. 3. 이에 대한 의료급여비용 228만9,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 경부에 전이될 정도로 진행된 악성편도선암 수술을 받은 위 박○○가 2003년 5월말 경부터 염증성 고름이 나오면서 하악골 골수염이 의심되어 이를 검사한 결과 MRSA(메티실린 또는 옥사실린에 내성을 보이는 포도상구균)로 진단하고 타고시드(성분: Teicoplanin)와 광범위 항생제인 메로펜(성분: Meropenem) 및 프리페넴(성분: Imipenem)을 계속 투여하였는데, 환자상태가 호전되지 않아 2003. 5. 27. 재수술을 실시한 후 같은 해 7월 말까지 메로펜과 프리페넴을 투여하였던 바, 하악골 골수염이 악화되는 경우 사망할 수 있는 심각한 상황에서 위의 광범위 항생제를 사용한 것은 타당한 방법이므로 이 부분에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 의학교과서에 의하면 MRSA인 경우 베타락탐계 항생제에 저항성이 있는 것으로 되어 있는 바, 진료기록에 의하면 청구인이 위 박○○에 대하여 2003. 5. 20. 균배양검사를 실시한 결과 위 박○○에게 MRSA가 검출되었으므로 베타락탐계 항생제인 프리페넴은 사용하여도 그 효과가 없다고 할 것임에도 불구하고 청구인이 2003. 6. 10.부터 2003. 7. 24.까지 프리페넴을 사용한 것이 분명하므로 청구인이 위 기간동안 위 박○○에게 투여한 프리페넴에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항, 진료소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○는 당시 47세 된 남자 환자로 2003. 3. 25. 청구인으로부터 편도선암 수술을 받았다. (나) 청구인이 위 박○○를 수술한 후 수술창에서 고름이 나오자 2003. 4. 12. 균배양검사를 실시한 결과 Pseudomonas Aeruginosa균이 검출되자 메로펜(성분: Meropenem)을 투여하였고, 2003. 5. 20. 균배양검사를 다시 시행한 결과 MRSA가 검출되어 MRSA에 감수성이 있는 반코마이신(Vancomycin)을 추가로 투여하였으나 부작용이 있어 그 대신 타고시드(성분: Teicoplanin)를 투여하였으나, 위 박○○의 수술 부위가 계속 호전되지 아니하자 2003. 5. 27. 재수술을 시행하였고, 2003. 6. 10.부터 같은 해 7. 24.까지 타고시드와 프리페넴(성분: Imipenem)을 투여하였다. (다) 그 후 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구외 박○○에 대한 진료내역을 검토한 결과 프리페넴은 베타락탐계 항생제로서 MRSA에 저항성이 있음에도 불구하고 청구인이 2003. 6. 10.부터 같은 해 7. 24.까지 위 박○○에게 저항성으로 인하여 치료효과가 없는 프리페넴을 사용하였다는 이유로 동기간 동안 사용된 프리페넴 500mg×3회×45개에 해당하는 의료급여비용 228만9,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 18. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 제3호 가.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 심사결과 청구외 박○○에게 투여한 프리페넴은 베타락탐계 항생제로서 위 박○○와 같이 MRSA인 경우에는 저항성이 있어 치료효과가 없다고 판단하였고, 달리 이러한 판단에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정도 발견되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.