의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 협심증을 앓고 있는 원○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 동맥관우회로조성술과 동시에 관상동맥내막절제술을 행하고 추가로 관상동맥내막절제술에 대한 진료비용의 50%를 신청하였으나 이를 감액조정하자 청구인은 2004. 7. 10. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 9. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 협심증으로 경피적관상동맥확장술 시행 후 입원 4-5일전 실신증상이 나타났으며, 심혈관조영술 후 협심증 및 2혈관질환으로 동맥관우회로조성술 3부위(좌전하행지, 좌회선지, 우관상동맥)와 우관상동맥 내막에 심한 석회화로 인한 원위부 혈류흐름이 좋지 않아 혈관내막절제술을 시행하였는바, 단순히 동맥관우회로조성술만 시술한 것이 아닌 추가로 관상동맥내막절제술을 실시하여 총 6시간 10분 동안의 장시간의 수술을 시행하였고, 이 건 수술은 혈관파열의 위험성 및 난이도가 높은 수술이므로 관상동맥내막절제술의 진료비용의 50%도 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부 고시인 건강보험요양급여비용행위 및 그 상대가치점수 제9장 처치 및 수술료 수가기준에 의하면, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 되어 있는바, 우관상동맥의 동맥관우회로조성술을 시행하면서 원위부의 혈관내막 석회화로 인한 혈류흐름의 제한을 개선시키기 위한 혈관내막절제술은 부수적으로 실시하는 일련의 과정으로 볼 수 있으므로 별도 산정이 곤란하다는 판단으로 동맥관우회로조성술과 동시에 산정된 관상동맥내막절제술에 대한 진료비용의 50%는 인정할 수 없으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 협심증으로 2004. 2. 3.부터 2. 27.까지 청구인 병원에 입원하였고, 2004. 2. 13. 동맥관우회로조성술 및 관상동맥내막절제술을 시술받았다. (나) 피청구인은 이 건 환자에 대하여 실시한 관상동맥내막술은 동맥관우회로조성술과 별도로 산정하기 곤란하다는 이유로 이에 대한 50%의 진료비용은 인정할 수 없다는 진료심사평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 5. 14. 청구인에 대하여 37만3,659원의 의료급여비용감액조정결정을 하였다. (다) 이에 청구인은 2004. 7. 10. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 이 건 환자에 대하여 행한 동맥관우회로조성술과 관상동맥내막절제술 중 관상동맥내막절제술에 대한 진료비용의 50%는 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하여 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 2004. 9. 7. 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준"(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제9장 제1절 [산정지침](6) 단서에, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 되어 있고, 진료심사평가위원회에서 이 건 환자에 대하여 실시한 관상동맥내막술은 동맥관우회로조성술과 별도로 산정하기 곤란하다는 이유로 이에 대한 50%의 진료비용은 인정할 수 없다고 심사ㆍ결정하였는바, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.