의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 청구인이 "유방암"을 앓고 있는 청구외 이○○에게 투여한 항암제 "젬자주"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 3. 14. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2003. 6. 3. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 8. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○는 2002년 5월 31일 우측 유방의 6㎝ 종괴를 증상으로 내원하여 국소진행성 유방암으로 진단받았고, 수술전 항암치료를 시행하여 크기가 줄면 수술하기로 계획하고 에피루비신(Epirubicin)으로 3차까지 항암치료를 하였으나 반응이 없어 탁소텔(Taxotere)로 2차 항암치료를 시행하였지만 크기가 9㎝로 더 커지고 진행하는 양상을 보여 젬자로 바꿔(change) 2002년 10월 15일 C1-1차 항암화학요법(chemotherapy)을 시행하였으며 2002년 10월 23일 C1-2차, 2002년 10월 30일 C1-3차 항암화학요법을 시행하고 2002년 11월 13일 C2-1차, 2002년 11월 20일 C2-2차, 2002년 11월 27일 C2-3차 항암화학요법을 시행하였는데 청구인이 위 환자에게 투여한 젬자주 전량에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 수술전항암화학요법(Neoadjuvant chemo)은 단기간에 종양을 줄이는 목적으로 복합화학요법 3cycle 범위 내에서 일반적으로 시행하는데 이 건 환자는 수술적항암화학요법의 기본원칙에 맞지 않게 젬자주가 투여되었는데 젬자주는 유방암의 경우 전이, 진행성 유방암에 2차 치료로 허가된 약제로서 국소진행성유방암에는 허가되지 아니하였므로 젬자주에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 소견서, 의료급여진료비재심의뢰, 의료보호진료비이의신청분석(입원), 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 경과기록지, 젬자주에 대한 성상 및 효능(식품의약품안전청 인터넷 홈페이지) 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "유방암"을 앓고 있는 청구외 이○○에게 투여한 항암제 "젬자주"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 3. 14. 그 의료급여비용을 307,437원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 6. 3. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 8. 29. 자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 이 건 처분에 대한 진료심사평가위원회의 심사결정에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. 1) 수술전항암화학요법(Neoadjuvant chemo)은 단기간에 종양을 줄이는 목적으로 복합화학요법이 3cycle 범위내에서 일반적으로 추천되는데 이 건 환자의 진료는 수술전항암화학요법의 기본원칙에 맞지 않게 투여되었음. 2) 젬자(Gemzar)는 전이성 유방암에 2차 치료제로 허가된 약임 (라) 2002. 5. 31. 우측 유방의 6㎝ 종괴를 주소로 내원한 청구외 이○○는 국소진행성유방암으로 진단받은 환자로 청구인은 수술전 항암치료를 시행하여 종괴의 크기가 줄면 수술할 계획으로 청구인은 위 이○○에 대하여 에피루비신(Epi)을 3차(2002. 5. 29., 2002. 6. 25., 2002. 7. 23.) 투여하여 항암치료를 하였으나 반응이 없었고, 다시 탁소텔(Taxotere)을 2차(2002. 8. 21., 2002. 9. 18.) 투여하였으나 종괴의 크기가 9㎝로 더 커지자 2002. 10. 15. 항암제를 젬자(gemzar)로 바꾸어 7차(2002. 10. 16., 2002. 10. 24., 2002. 10. 29., 2002. 11. 5., 2002. 11. 19., 2002. 11. 20., 2002. 12. 17) 투여하였다. (마) 식품의약품안전청의 인터넷 홈페이지에 의하면, 젬자주는 동결건조된 백색 내지 회백색의 덩어리 또는 분말상이며 녹였을 때 맑고 무색 내지 옅은 미색의 용액으로 진행성 유방암(Advanced Breast Cancer) 등에 효과가 있다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 국소진행성유방암으로 진단받은 청구외 이○○에게 항암제인 에피루비신(Epi)을 3차 투여한 뒤 반응이 없자, 다른 항암제인 탁소텔(Taxotere)을 2차 투여하였으나 환자의 종괴 크기가 더 커지자 이 건 항암제인 젬자(gemzar)로 바꾸어 계속 투여하였는데, 젬자가 비록 진행성ㆍ전이성 유방암에 효과가 있어 이를 위 유방암의 병세를 가진 환자에게 사용될 수 있기는 하나 암의 종괴를 작게할 목적으로 환자의 병세를 주의깊에 관찰하지 아니하고 이를 투여하는 것은 약제를 적합하게 사용하였다고 보기 어렵다고 할 것이고, 특히 피청구인의 의학적 자문기관인 진료심사평가위원회가 심사한 내용에 의하면, 수술전항암화학요법(Neoadjuvant chemo)은 단기간에 종양을 줄이는 목적으로 복합화학요법이 3cycle 범위내에서 일반적으로 추천된다고 하고 함에도 청구인이 이 건 환자에게 실시한 수술전항암화학요법은 이러한 기본원칙에 부적합하게 실시되었다고 심사한 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 이○○에게 시행한 항암제 "젬자주"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.