의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 1. 19. "불안정형 협심증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 김○○에 대하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 실시한 스텐트의 삽입시술행위를 비용효과적이지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 경피적 관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 심사 조정하여 청구인이 청구한 금액 중 2,636,351원을 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 5. 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2004. 9. 20. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 요양급여 적용기준에 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준은 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우이고 혈관 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하고, 박리(dissection)가 심한 경우 등에는 2.5mm 미만의 혈관에도 사용할 수 있다고 하였는바, 청구인은 환자 김○○이 관상동맥조영술상 좌전하행지 중위부(m-LAD(2.75×21))에 90% 협착이 있어 preballooning 하였으나 잔여협착이 40%이므로 스텐트 삽입이 불가피하였으므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 약물방출 스텐트인 Cypher Stent는 치료 특성상 병변을 충분히 커버하여야 함에도 불구하고 너무 짧은 Stenting(2.5×23)으로 시술하여 스텐트를 삽입한 윗 부분의 잔여병변이 남아 있으므로 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 경피적 관상동맥확장술로 인정하고 치료재료대(Cypher Stent 1개)를 심사 조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 주치의소견서, 경과기록, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 입퇴원요약기록에 의하면, 김○○은 만 66세인 여자환자로서 2004. 1. 14. 입원하여 2004. 1. 24. 퇴원하였다. (나) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 청구인은 2004. 1. 16. 관상동맥조영촬영을 한 결과 좌전하행지 중위부(m-LAD)에 90%협착, 대각분지 입구부에 90% 협착, 좌회선지 근위부의 완전폐쇄, 후하행동맥 입구부에 90% 협착이 있어 2004. 1. 19. 좌전행지 중위부(m-LAD)에 풍선카테터(2.5×15)를 시행하여 잔여협착이 40%에 이르므로 Cypher Stent(2.5×23)를 삽입하였는바, 피청구인은 Cypher Stent 1개에 대해서 인정하지 아니하고, Stent 삽입술은 경피적 관상동맥확장술로 판단하였다. (다) 주치의소견서에 의하면, 담당의사는 상병명을 "불안정성 협심증"으로, 제목란에는 "좌전행지 중위부에 90% 협착이 있어 풍선확장술을 시행하였으나 잔존협착이 40%있으므로 Stent를 삽입하였고, 혈관직경은 2.75mm라고 기재되어 있다. (라) 2004. 4. 23. ○○위원회 결정사항에 의하면, p-LAD부위에 시행한 스텐트삽입술 및 스텐트 1개 인정여부에 관한 유사사례에서 "LAD에 total occlusion(완전 폐쇄)이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68%있으면서 coronary dissection이 발생하여 stent(1개)를 삽입한 경우로 의사소견서상에는 stent 삽입직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 coronary angiogram(관상혈관조영상) 영상자료를 검토한 결과, stent가 삽입된 직상부위에 dissection이 남아있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 수기료는 경피적 관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하며 재료대(stent 1개)는 인정하지 아니한다"고 기재되어 있다. (마) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면, 적응증(경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박 폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술)에 대한 혈관 금속스텐트는 혈관당 2개 까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 본인부담을 100/100으로 하며, 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서도 인정한다고 하였다. (바) 2004. 9. 20.자 피청구인의 이의신청결정서에 따르면, 동 건은 진료심사평가위원회 결정사항을 참조하여 기심사시 Cypher Stent가 조정된 것으로 재검토 결과 좌전하행지 중위부는 작은 혈관이고 미만성 협착(diffuse lesion)으로 국소 스텐트(focal stent)인 Cypher stent는 효과적이라 볼 수 없으므로 귀원의 이의를 인정할 수 없다고 기재되어 있다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항과 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 환자 김○○이 "불안정성 협심증"의 병명으로 좌전하행지 중위부에 90%의 협착이 있어 preballooning 하였으나 잔여협착이 40%있어 스텐트 삽입 불가피하였다고 주장하나, 보건복지부고시 제2001-43호의 혈관내금속스텐트 인정기준은 요양급여 비용심사 지급업무 처리의 최소한의 기준을 정한 것으로서 2.5mm 이상의 혈관에 대하여 스텐트를 사용할 수 있음을 정한 것이고 2.5mm 이상의 혈관이라 하여 모두 적합한 스텐트시술로 보는 것은 아니라 할 것이며, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 규정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 」제5조제2항 및 별표 1에 비추어 볼 때, 위 김○○의 혈관이 가늘고 미만성 협착(diffuse lesion)의 상태에 있어 국소 스텐트(focal stent)인 Cypher stent를 시술하였음에도 주변부 잔여병변이 남아 있으므로 비용효과적이라 볼 수 없어 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.