의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증 상병으로 청구인 병원에 내원한 김○○(74세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 "급성심근경색증, 우측 대퇴동맥 협착증, 양측 경동맥 협착증"의 진단하에 2004. 12. 26. 근위부 및 원위부 표재성 대퇴혈관에 풍선확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하였다는 이유로 시술에 사용된 Introducer 1개, Guide wire 1개, Balloon 1개, Wall stent 1개, Smart stent 1개에 대한 의료급여비용 353만 5,132원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 7. 22. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 10. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 우측 대퇴동맥이 완전폐쇄된 상태에서 풍선확장술 후에도 대퇴동맥 근위부부터 원위부까지 다발성 잔여협착이 50%～60%로 남아 있어 대퇴동맥 근위부 및 원위부에 각각 스텐트를 삽입하게 된 것으로, 전신에 다발성 동맥 협착증이 있는 상태에서 협착이 있는 부위마다 관혈적 수술(Open surgery)을 시행하는 것은 환자에게 너무 큰 정신적, 신체적 고통을 주므로 경피적 중재적 시술이 가능한 부위는 중재적 시술을 시행하는 것이 타당하다고 판단되고, 이 건 시술은 경피적 중재적시술이 가능한 부위에 스텐트 인정기준에 맞게 시술한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 이 건 환자의 경우 전신에 다발성 동맥 협착증이 있어 부위마다 관혈적 수술을 시행하는 것은 환자에게 너무 큰 정신적, 신체적 고통을 주므로 경피적 중재적시술이 가능한 부위에 스텐트 인정기준에 맞게 시술한 것으로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자는 제2형 당뇨병의 진단을 받고 내원 2월 전부터 흉통이 있었으나 별다른 치료없이 지내다가 호흡곤란이 진행되어 2003. 12. 10. 응급실을 통해 내원하게 된 것으로, 관상동맥조영상 3혈관질환으로 관상동맥우회로이식술 시술이 우선적으로 고려되어야 한다고 판단되는 점, 경과기록지상 하지동맥 협착과 관련된 증상이 언급되어 있지 않아 협착증이 최근에 진행된 병변으로 볼 수 없는 점, 우측 표재성 대퇴동맥의 미만성 및 길게 폐쇄(long segment occlusion)된 병변에 스텐트를 삽입하는 시술은 개존(開存, 열림)의 긴기간(long term patency)을 유지하기 어려운 무리한 시술이고 현재까지 정립된 인정기준이 없는 점, 또한 하지삼차원조영상 판독결과 대동맥 및 양측 장골동맥에 석회화를 동반한 심한 아테롬성 동맥경화가 관찰되었고 우측 표재성 대퇴동맥 근위부는 완전 폐쇄되어 있으며 다발성 병소로 좁아져 있고, 슬와동맥에도 90%이상 협착이 관찰되고 족부의 혈류흐름은 희미하게 관찰된다고 되어 있는바, 하지삼차원조영상 측부혈류(collateral flow)에 의한 원위부 혈류상태(distal run-off)의 정도를 평가할 수 있는 영상자료가 없어 슬와동맥과 그 원위부 가지혈관들에 대한 평가자료가 확인되지 아니하여 청구인의 시술이 의학적으로 최적의 방법으로 충분한 시술을 하였다고 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려할 때, 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 제2형 당뇨병 환자로 내원 2개월 전부터 흉통을 보였으나 특별한 치료 없이 지내다가 2003. 12. 10. 호흡곤란으로 청구인 병원 응급실을 통해 입원하여 "급성심근경색증, 우측 대퇴동맥 협착증, 양측 경동맥 협착증"의 진단 하에 2003. 12. 26. 표재성 대퇴혈관 근위부 및 원위부에 풍선확장술 후 근위부의 잔여협착이 50%, 원위부의 잔여협착이 60%로 확인되어 Smart stent(7.0×40mm)1개, Wall stent(7×67mm) 1개를 삽입하는 시술을 받고 2004. 1. 3. 퇴원하였다. (나) 이 건 환자의 입ㆍ퇴원요약지 등에 의하면, 2003. 12. 10. 흉부 방사선 촬영상 "흉부 삼출액(pleural effusion)"이 보이고 2003. 12. 12. 관상동맥조영상 좌측전방하행관상동맥 근위부 및 중위부에 50%～80%의 협착, 좌궁상만곡관상동맥 근위부에 80%의 협착, 우측 관상동맥 근위부에 95%의 협착이 확인되어 관상동맥우회로이식술(CABG: Coronary Artery Bypass Grafting)이 추천되었으며, 2003. 12. 15. 하지삼차원조영(Lower extremity 3D angiography)상 장골동맥에 석회화된 동맥경화, 표재성 대퇴혈관에 완전폐쇄와 다발성 협착증, 슬와동맥에 90%협착이 나타나고 족부의 혈류흐름은 희미하게 관찰된 것으로 기재되어 있다. (다) 피청구인은 2004. 5. 19. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 Introducer 1개, Guide wire 1개, Balloon 1개, Wall stent 1개, Smart stent 1개에 대한 의료급여비용 353만 5,132원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 7. 22. 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 10. 28. 경과기록지상 하지동맥 협착과 관련된 증상이 언급되어 있지 않고, 우측 표재성 대퇴동맥의 미만성 및 길게 폐쇄(long segment occlusion)된 병변에 스텐트를 삽입하는 시술은 개존의 긴기간(long term patency)을 유지하기 어려운 무리한 시술로 현재까지 정립된 인정기준도 없으며, 또한 하지삼차원조영상 측부혈류(collateral flow)에 의한 원위부 혈류상태(distal run-off)의 정도를 평가할 수 있는 영상자료가 없어 슬와동맥과 그 원위부 가지혈관들에 대한 평가자료가 확인되지 아니하여 청구인이 이 건 환자에 대하여 의학적으로 최적의 방법으로 시술하였다고 보기 어렵다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 보건복지부고시(고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같다. 2) 기타 혈관용 가) PTA 시술후 합병증이 발생한 경우 - 재협착(Restenosis)과 Recoiling Phenomenon의 기준 :PTA 시술후 50%이상의 잔여협착이 있거나 resting시 수축기 혈압차가 5～10mmHg 이상인 경우 - 혈관박리 나) PTA 시술 없이 1차적으로 스텐트 삽입할 경우 적응증 - 혈관 완전 폐색(Complete Occlusion) - 광범위 석회화 병변(Extensive Calcification) - 비대칭적으로 혈관의 편측에 stenosis가 심하여 내경이 70%이상 좁아져 있는 경우 (마) 중앙심사평가조정위원회의 2001. 8. 22.자 심사사례에 의하면, PAOD(Peripheral Artery Obstruction Disease), DM foot 상병에 3회에 걸쳐 시행한 angioplasty 및 stent 삽입술의 인정여부에 대하여, 당뇨 합병증이 동반된 경우에 PTA를 하더라도 그 효과는 수술적 치료와 거의 차이가 없으며, 대퇴동맥(Femoral artery) 이하부위의 stent 삽입은 엉덩동맥(iliac artery)에 비하여 long term patency 유지가 어려우므로 이는 무리한 시술로 판단된다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고,「동법 시행규칙」제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 우측 대퇴동맥의 완전폐쇄로 풍선확장술 후에도 대퇴동맥 근위부부터 원위부까지 다발성 잔여협착이 50%～60%로 남아 있어 대퇴동맥 근위부 및 원위부에 각각 스텐트를 삽입하게 된 것으로, 전신에 다발성 동맥 협착증이 있는 상태에서 협착이 있는 부위마다 관혈적 수술(Open Surgery)을 시행하는 것은 환자에게 너무 큰 정신적, 신체적 고통을 주게 되므로 경피적 중재적시술이 가능한 부위는 중재적 시술을 시행하는 것이 타당하다고 판단되고, 이 건 시술은 경피적 중재적시술이 가능한 부위에 스텐트 인정기준에 맞게 시술한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자는 제2형 당뇨병 환자로 청구인 병원에 내원하기 2개월 전부터 흉통을 느껴왔고 호흡곤란으로 청구인 병원의 응급실을 통해 내원한 환자로, 관상동맥조영상 3혈관질환으로 관상동맥우회로이식술 시술이 우선적으로 고려되어야 할 것으로 판단되고, 경과기록지상 하지동맥 협착과 관련된 증상이 언급되어 있지 않아 협착증이 최근에 진행된 병변으로 볼 수 없으며, 우측 표재성 대퇴동맥의 미만성 및 길게 폐쇄(long segment occlusion)된 병변에 스텐트를 삽입하는 시술은 개존의 긴기간(long term patency)을 유지하기 어려운 무리한 시술로 현재까지 정립된 인정기준이 없고, 또한 하지삼차원조영상 측부혈류(collateral flow)에 의한 원위부 혈류상태(distal run-off)의 정도를 평가할 수 있는 영상자료가 없어 슬와동맥과 그 원위부 가지혈관들에 대한 평가자료가 확인되지 아니하여 청구인이 이 건 환자에 대하여 한 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 하기 어렵고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.