의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "직장암 및 전이성간암"을 앓고 있는 환자인 청구외 원○○에게 시행한 "혈장교환술"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 6. 17. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2003. 7. 28. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 10. 10. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자인 청구외 원○○은 직장암, 전이성간암(rectal ca. with liver meta.)으로 수술을 받은 후 항암치료를 받은 환자로서 의식상태변화(mental change)가 있어 베르니케뇌질환(werniche’s encephalopathy)으로 신경과에서 치료 중 약간의 증세호전이 있었으나 말이 어둔해지고 신경병증, 전신약화(pph neuropathy, general weakness)가 있어 신경과에서 진단한 결과 방종성증상(paraneoplastic syn.)으로 진단받았는데, 질병의 원인물질을 제거하기 위하여 혈장교환술을 시행하였으며, 수혈전파성 질환의 위험성이 있으므로 치완용액으로 알부민을 사용하였고 1회 혈장교환술에 9병이 필요하였는 바, 청구인이 위 환자에게 시행한 "혈장교환술"에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, AABB Technical manual(의학교과서)의 가이드라인에 의하면, 방종성증상(paraneoplastic syn.)에는 혈장교환술(Plasmapheresis)의 시행 및 효용 등에 관하여 보고된 바 없고[AABB Category : NR(disorder not ranked)], 또한 위 혈장교환술의 효과와 부작용에 대한 확실한 증거가 없다[ASFA Category : Ⅲ(inconclusive ebidence of efficacy or uncertain risk/benefit ratio)]고 되어 있는 점에 비추어 볼 때, 청구인이 환자인 청구외 원○○의 방종성증상에 시행한 혈장교환술과 동 시술에 사용된 알부민 외 관련재료대 일체에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 타과진료의뢰서, 경과기록지, 혈장교환일지(Plasma Exchange Note), 입퇴원기록지, 행정심판점검소견 및 심사결정서, Plasmapheresis(혈장교환술) 소견서, 의료보호진료비심사결과통보서, 의료급여행정심판정정안내, 의학교과서(AABB Technical manual, 14th Edition), 교육자료 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "방종성증상(paraneoplastic syn.)"으로 진단받은 청구외 원○○에게 시행한 "혈장교환술(Plasmapheresis)"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 6. 17. 그 의료급여비용 1,499,868원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 7. 28. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 10. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 10. 10.자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 이 건 처분에 대한 진료심사평가위원회의 심사결정에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. 1) 이의신청에 대한 기각사유가 타당함[방종성증상(paraneoplastic syndromes)일지라도 혈장교환술(Plasmapheresis)이 입증된 치료법이 아님)] 2) 의학교과서(AABB Technical manual, 14th Edition) p135. 참조 - 방종성증상(paraneoplastic syndromes)에는 혈장교환술(Plasmapheresis)의 시행 및 효용 등에 관하여 보고된 바 없고[AABB Category : NR(disorder not ranked)], 또한 위 혈장교환술의 효과와 부작용에 대한 확실한 증거가 없다[ASFA Category : Ⅲ(inconclusive ebidence of efficacy or uncertain risk/benefit ratio)] - (라) 대한임상병리학회는 치료적혈장교환술의 적응증으로 ①혈액질환(Hematologic disease), ②자가면역질환(Autoimmune disease), ③근육신경계질환(Neuromuscular disease), ④신장질환(Renal disease), ⑤대사성질환(Metabolic disease) 등을 제시하고 있다. (마) 타과진료의뢰서, 경과기록지, 혈장교환일지(Plasma Exchange Note) 등에 의하면, 청구외 원○○은 직장암, 전이성간암(rectal ca c liver metastasis)으로 수술을 받은 후 신경병증, 전신약화(pph neuropathy, general weakness)가 있어 진단한 결과 방종성증상(paraneoplastic syn imp.)으로 진단받아 치료를 받으면서 혈장교환술(Plasmapheresis)을 시술받은 기록이 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 청구외 원○○은 신경과에서 진단한 결과 방종성증상(paraneoplastic syn.)으로 진단받았는데, 질병의 원인물질을 제거하기 위하여 혈장교환술을 시행하였다고 주장하나, 피청구인의 의학적 자문기관인 진료심사평가위원회가 심사한 내용에 의하면, 이 건 환자인 청구외 원○○이 진단받은 방종성증상(paraneoplastic syndromes)에는 혈장교환술(Plasmapheresis)이 입증된 치료법이 아니고, 특히 동 진료심사평가위원회는 의학교과서(AABB Technical manual, 14th Edition)에도 방종성증상에는 혈장교환술의 시행 및 효용 등에 관하여 보고된 바 없고[AABB Category : NR(disorder not ranked)], 또한 위 혈장교환술의 효과와 부작용에 대한 확실한 증거가 없다[ASFA Category : Ⅲ(inconclusive ebidence of efficacy or uncertain risk/benefit ratio)]고 되어 있는 점, 이 건 환자인 청구외 원○○에 관한 의무관련자료에는 위 원○○이 대한임상병리학회가 치료적혈장교환술의 적응증으로 들고 있는 혈액질환(Hematologic disease) 등을 앓고 있다는 기록이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 원○○에게 시행한 "혈장교환술"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.